38. ОНМК - Disordo acuta circulationis sanguinis in cerebro

I64 Инсульт неуточненный как кровоизлияние или инфаркт мозга
Apoplexia ut haemorrhagia sive infarctus cerebri 

I64.0 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт без гипертензии

I64.1 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт с гипертензией

Возможные поводы к вызову:  без сознания, судороги, нарушение речи, слабость в руке и ноге, онемение конечности, асимметрия лица, сильная головная боль, высокое давление.

Анамнез. 1. Время начала заболевания. 2. Наличие в анамнезе: ОНМК, СД, инфаркта миокарда, нарушения римта сердца, онкологических заболеваний. 3. Прием лекарств: антикоагулянты (варфарин, дабигатран (прадакса), ривароксабан (ксарелто)), антиагреганты (тикагрелол, клопидогрел, аспирин и тп), инсулин, гипотензивные препараты.

При ишемическом инсульте преобладает очаговая симптоматика, при геморрагическом - общемозговая.

Общемозговая симптоматика: головная боль, тошнота, рвота, угнетение сознания, судорожный синдром, гипертензия.
Очаговая симптоматика: парезы конечностей, поражение черепных нервов, речевые и/или бульбарные расстройства.

При отсутствии очаговой симптоматики: лицевая мускулатура симметрична, язык по средней линии, сила мышц конечностей D=S, снижения тактильной и болевой чувствительности нет.

Симптомы, позволяющие заподозрить ОНМК

Нарушение сознания

Нарушение ориентации (в месте, времени, собственной личности). Оглушение, сопор, кома.

Оценка сознания по шкале ком Глазго. При наличии сознания спросите у пациента имя, возраст, время и место нахождения.

Нарушение речи

Отсутствует речевая продукция. Речь бессвязная по смыслу, с множеством ошибок в словах. Нарушены восприятие и понимание обращенной речи. Нарушена артикуляция (неразборчивое произношение слов). Нарушена фонация (осиплость голоса).

Попросите пациента произнести какую-либо простую фразу, назвать свое имя, время, возраст.  Для оценки понимания обращенной речи попросите выполнить  простую команду (открыть и закрыть глаза, показать язык). 

Нарушение движений и координации

Слабость мышц лица с одной стороны в сочетании со слабость мышц в одной конечности. Мышечная слабость или отсутствие движений в конечностях с одной стороны или во всех конечностях. Нарушена координация при ходьбе и/или при выполнении точных движений. Нарушено глотание.

Попросите пациента улыбнуться, показать зубы, вытянуть губы «трубочкой»: заметна асимметрия лица; язык ориентирован не по средней линии, отклоняется в сторону (девиация); выявляется сглаженность носогубной складки, опущение одного из углов рта, вытекание слюны.

Проба Барре: Попросите больного подержать вытянутые вперед руки (в положении лежа руки подняты до угла 45 градусов) в течение 10 секунд – быстро опускается пораженная рука. В случае паралича больной вообще не сможет удерживать руку перед собой.
Попросите больного поднять и подержать обе ноги, согнутые в коленях.

Оценка тяжести инсульта по Лос-Анджелесской шкале моторного дефицита (LAMS).

Нарушение координации движений

Промахивание и интенционное дрожание при выполнении указательных проб (пальце-носовой и пяточно-коленной). Пошатывание или падение в сторону в позе Ромберга.

Нистагм. Остро возникшее головокружение в сочетании с нарушением координации движений, тошнотой и рвотой.

Попросите пациента вытянуть руки перед собой и с закрытыми глазами быстро коснуться носа поочередно обоими указательными пальцами.

Постоять в позе Ромберга с закрытыми глазами.

Попросите следить за движущимся пальцем глазами (в стороны и по вертикали).

Нарушение чувствительности

Нарушена болевая и/или температурная чувствительность в половине лица и одной конечности или в половине лица и половине туловища.

Нанесите уколы на симметричные участки конечностей или туловища справа и слева. При нарушении пациент не будет чувствовать уколов с одной стороны или будет ощущать их как более слабые.

Нарушение зрения

Слепота на один глаз. Выпадение полей зрения. Страбизм (расходящийся, сходящийся), сопровождающийся диплопией. Ограничение движений глазных яблок и век (при вертикальном или горизонтальном взоре, при конвергенции).

Попросите пациента следить за движущимся предметом по горизонтали в обе стороны, оцените разницу в величине зрачков. Вносите в поле зрения пациента предмет и спрашивайте, видит ли он этот предмет, оцениваются верхнее правое, верхнее левое, нижнее правое и нижнее левое для каждого глаза в отдельно.

Нарушение функции тазовых органов

Задержка мочеиспускания и/или дефекации. Недержание мочи и/или кала.

Нарушение глотания

Полезен расспрос самого пациента или родственников. Нередко дисфагия сочетается с дизартрией, назолалией (носовой оттенок голоса) и дисфонией (измененный тембр голоса), в случае подозрения на дисфагию пациенту нельзя давать питье, пищу, лекарства через рот.

ПОМОЩЬ:

Шкала LAMS

Пульсоксиметрия, ингаляция кислорода. Глюкометрия, термометрия. ЭКГ.

Катетеризация вены или в/костный доступ.

Магния сульфат 25%-10 мл в 250 мл в/в капельно 30-60 капель в минуту.

Антигипертензивная терапия проводится только при при САД выше 200 мм рт ст.
При САД более 200 мм рт ст:

Урапидил 12,5-25 мг в/в.

При САД менее 100 мм рт ст:

Натрия хлорид 0,9% 500 мл в/в капельно.

При отсутствии эффекта:

Норэпинефрин (Норадреналина Агетан) 16 мг в 250 мл физраствора в/в капельно со скоростью 0,5-5 мкг/кг/мин или

Допамин 200 мг + 250 мл физраствора в/в капельно со скоростью 3-15 мкг/кг/мин.

При судорогах:

Диазепам (Реланиум) 10 мг и/или Вальпроевая кислота (Конвулекс) 500-1000 мг в/в.

При рвоте: Санация глотки, устойчивое положение на боку.

Метоклопрамид (Церукал) 10 мг в/в.

При гипогликемии (< 2,8 ммоль/л):

Декстроза (Глюкоза) 40%-20 мл в/в.

При гипергликемии (> 10 ммоль/л):

Катетеризация вены.

Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/в капельно.

При температуре тела выше 37,5⁰:

Метамизол натрий (Анальгин) 50%-2 мл в/м или в/в.

При отеке головного мозга, при нарастающем дислокационной синдроме:

Придать положение с приподнятым на 30⁰ изголовьем.

При недостаточном эффекте: ИВЛ/ВВЛ в режиме гипервентиляции.

При коме и нарушении дыхания (ДН III-IV ст.):

Перед интубацией:

Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в.

Мидазолам 5 мг (для бригад АиР) или Диазепам 10 мг в/в 

+ Фентанил 0,05-0,1 мг в/в (при коме более 4 баллов по шкале Глазго)

Санация верхних дыхательных путей.

Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки.

ИВЛ / ВВЛ.

Тактика

Госпитализация в РСЦ. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом. 
При исключении диагноза ОНМК транспортировка из РСЦ в неврологическое отделение.
При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Закупорка внутренней сонной артерии

Возникает чаще вследствие образования тромба на месте атеросклеротической бляшки. Может протекать бессимптомно при достаточном коллатеральном кровообращении. При недостаточном кровообращении могут возникать монопарез руки, гемианестезия, афазия и др. Сочетание слепоты с гемипарезом на стороне поражения. Окулопирамидный синдром характерен для данной патологии.

Закупорка позвоночной артерии

Может протекать бессимптомно при достаточном коллатеральном кровообращении. Классический вариант – синдром Валленберга-Захарченко (головокружение, тошнота, рвота; на стороне очага – болевая и температурная гипестезия лица, мозжечковая атаксия; паралич глотки, гортани, неба, приводящий к дисфагии, дисфонии, дизартрии. На противоположной стороне – болевая и температурная гипестезия конечностей и туловища.)

Закупорка передней сонной артерии:

Проявляется контралатеральным гемипарезом с преобладанием в проксимальном отделе руки и дистальном отделе ноги. Иногда отмечаются обеднение речи, растормаживание, возбуждение. Может развиться абулия (при двустороннем поражении), координаторные расстройства в конечностях.      

Инфаркт мозжечка

Возникает при закупорке позвоночной, базилярной и мозжечковой артерий. При обширном поражении сопровождается выраженными общемозговыми симптомами, нарушением сознания. Может возникать головокружение, мозжечковая атаксия, внезапная глухота.

Закупорка средней мозговой артерии

Обычно проявляется синдромом тотального поражения в каротидоной системе. Вначале могут наблюдаться поворот головы и содружественное отклонение глаз в противоположную гемипарезу сторону. Закупорка артерии может проявляться центральным параличом лица и языка на противоположной стороне, а при поражении доминантного полушария – моторной афазией. Закупорка других ветвей СМА, кровоснабжающих теменную, височную и затылочную доли, может привести к сенсорным расстройствам на противоположной стороне, гемианопсии или верхнеквадрантной гемианопсии. При поражении доминантного полушария – к сенсорной афазии, алексии, акалькулии, при поражении субдоминантного полушария – к расстройству схемы тела.

Закупорка базилярной артерии

Развиваются глазодвигательные нарушения, тетраплегия, расстройство сознания, нарушение витальных функций, что вызывает быстрый летальный исход. При поражении БА могут возникать различные синдромы. С-м Бенедикта (гемиатаксия, атетоидные движения в конечностях), с-м Клода (интенционный гемитремор и гемиатаксия с мышечной гипотонией), с-м Парино (паралич взора вверх, нарушение конвергенции, частичный двусторонний птоз век) и др.

Закупорка задней мозговой артерии

При поражении доминантного полушария может быть амнестическая афазия, алексия, аграфия, амнезия. При поражении субдоминантного полушария – нарушение зрительно-пространственной функций.

Инфаркты в области таламуса

25% случаев от всех инсультов в ВБС. Проявляется угнетением сознания, парезом взора вверх, нарушением ВПФ, контралатеральной гемигипестезией. При двустороннем поражении возможны апатия, амнезия. Может проявляться синдромом Дежерина-Русси (на противоположной очагу стороне – гемианестезия, атаксия, приходящий гемипарез, хореоатетоз, боли и парестезии).

Альтернирующие параличи (сочетание поражения черепного нерва с парезом или параличом конечностей на противоположной стороне) - при кровоизлияниях в ствол мозга.