90. Раны - Vulnera

Классификация

По длительности: острые, хронические (более 3 недель).

По виду оружия: резаные, колотые, рубленные, ушибленные, размозженные, рваные, скальпированные, укушенные, отравленные, огнестрельные (пулевые, осколочные) и др.

По форме: линейные (линейно-изогнутая, линейно-ломаная, зигзагообразная, веретенообразная, щелевидная, дуговидная), дырчатые, звездчатые, лоскутные.

По степени бактериального загрязнения: асептические, контаминированные (микробно загрязненные – все случайные раны), инфицированные (условно через 6 часов после получения раны + признаки воспаления).

По проникновению в полости: проникающие, непроникающие.

Различают: входное отверстие (входные ворота раны), выходное отверстие, края, стенки, дно раны; содержимое раны (разрушенные ткани, инородные тела, сгустки крови, микробная флора, раневой экссудат); зона контузии, зона коммоции. В случае огнестрельного ранения: раневой канал – сквозной, слепой, носящий касательный характер.

Раневой процесс: фаза воспаления (до 5 суток), фаза регенерации (6-14 сутки с момента травмы), фаза эпителизации и рубцевания.

Виды заживления: первичным натяжением (7-8 суток), вторичным натяжением и заживление под струпом (поверхностные раны).

ПХО: оптимальная – в первые 6-8 часов; ранняя – в первые сутки; отсроченная – позднее суток; поздняя – позднее двух суток.
Осложнения
Повреждение магистрального сосуда, артериальное кровотечение.
Повреждение нерва.
Травматический и геморрагический шок.
Повторное кровотечение.

Раневая инфекция - инфицированная посттравматическая рана.
Заражение столбняком или бешенством.
Расхождение краев раны

-------------------------

Поверхностные раны: ссадина, ушиб, кровоподтёк, гематома, травма от поверхностного инородного тела (без большой открытой раны), укус неядовитого насекомого.

УШИБЫ И ССАДИНЫ.

При описании учитываются локализация, размеры. форма повреждений, цвет. Цвет ссадин, корочек и кровоподтёков изменяются в зависимости от давности травмы. После заживления ссадины никогда не остается рубца. 

Ссадины (состояние и цвет) 

Менее 6 часов: розово-красного цвета с влажной западающей поверхностью.

От 6 до 24 часов: ссадина - на уровне кожи, покрыта корочкой желтовато-бурого или красновато-бурого цвета, вокруг имеется зона гиперемии до 1 см.

Более 24 часов: корочка темно-бурого цвета, выше уровня неповреждённой кожи.

С 3-5 до 7-10 дня: отслоение корочки по периферии; после её отпадания (10-14 день) остается розоватое пятно.

Форма ссадин: линейная, дугообразная, округлая или неправильная. Отдельно выделяются царапины - ссадина линейной формы длиной до 0,3 см, незначительной ширины.

Кровоподтёки (состояние и цвет)

Первые часы после травмы: видимых кровоподтёков может не быть. Местное увеличение объёма ткани без изменения цвета кожи в таких случаях описывается словом «припухлость». Не путать припухлость с отёком. Отек проявляется спустя несколько часов после травмы.

Свежие (2-4 часа): багрово-красного цвета.

Через 10-12 часов: сине-багровой окраски. 

С 24 до 48 часов: сине-фиолетового цвета.

Со 2-3 суток до 5-6 суток: зеленоватое окрашивание по краям.

С 6-7 дня: желтоватое-зеленоватое или желтоватое окрашивание по краям.

На 7-10 день: кровоподтёк трёхцветный: сине-фиолетовый в центре, середина -зеленоватого оттенка, по краям — жёлтого.

С 10-15 дня кровоподтёк исчезает.

Схема описания ран

1. Локализация.

2. Форма раны (линейная, веретенообразная, Г-образная и т. д.); направление; меняется ли после сведения краев; наличие дефекта мягких тканей (минус-ткань).

3. Размеры (длина и ширина в см); если от раны не отходит раневой канал, указывается также ее глубина.

4. Характер краев (ровные или неровные, наличие осаднений, инородных включений, имеются ли разрывы (их локализация, направление, размеры) и др.).

5. Характер концов (закругленные, остроугольные, есть ли разрывы (их локализация, направление, размеры) и др.).

6. Содержимое (чем наполнена, наличие инородных частиц, их особенности), что является дном.

7. Состояние окружающих кожных покровов (ссадины, кровоподтеки, загрязнения, наличие посторонних включений, пороха и т. д.)

8. Описание раневого канала (общее направление, длина, через какие ткани и органы проходит, чем наполнен, заканчивается слепо либо проникает в полость и т. д.).

---------

Жалобы больного. Обстоятельства и время травмы, указание на вид ранящего предмета. Форма раны (точечная, линейная, веретенообразная и т.д), локализация. При скальпированной ране - наличие отслойки кожи (кожный лоскут). Края раны - ровные, неровные, припухлость краев раны. Зияние раны (расхождение краёв раны). В ране видны жировая, мышечная ткань (обрывки тканей), сухожилия, кость, сгустки крови, раневой экссудат; рана (не) загрязнена землей; наличие инородных тел, обрывков одежды в ране. Наличие кровотечения (незначительное, умеренное, сильное; кровь вытекает, пульсирует). Входное и выходное отверстие при огнестрельном ранении.

Уровень артериального давления, пульсовое давление, частота пульса, признаки геморрагического шока.

ПОМОЩЬ:

Остановка кровотечения.

 ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ ЖГУТА

Иммобилизация  шейного отдела позвоночника воротниковой шиной (при ДТП и падении с высоты - обязательно; в остальных случаях - при подозрении на травму шейного отд. позвоночника). 

Пульсоксиметрия. Глюкометрия (при нарушении сознания).

ЭКГ при подозрении на кардиальную патологию. 

Холод на область травмы (лед или криопакеты). 

Оценка выраженности боли по нумерологической оценочной шкале (НОШ).

При боли ≤ 3 балла или невозможности оценить: Метамизол натрия 1000 мг (2 мл) в/м или в/в или Кеторолак 30 мг (1 мл) в/м или в/в. При недостаточном эффекте: Трамадол 100 мг (2 мл) в/в.

ДЕТИ: Парацетамол 15 мг/кг (но не более 500 мг) внутрь или суппозитории ректально или Метамизол натрия 5–10 мг/кг (0,01–0,02 мл/кг) в/м или в/в или Кеторолак 30 мг (1 мл) в/м или в/в (с 16 лет).

При недостаточном эффекте: Трамадол 1–2 мг/кг (0,02–0,04 мл/кг) в/в (с 1 года)

При боли 4–6 баллов: Трамадол 100 мг (2 мл) в/в. При недостаточном эффекте: Фентанил 0,05–0,1 мг (1–2 мл) в/в 

ДЕТИ: Трамадол 1–2 мг/кг (0,02–0,04 мл/кг) в/в (с 1 года)

При недостаточном эффекте: Фентанил 1–4 мкг/кг (0,02–0,08 мл/кг) в/в

При боли ≥ 7 баллов: Фентанил 0,05–0,1 мг (1–2 мл) в/в

ДЕТИ: Фентанил 1–4 мкг/кг (0,02–0,08 мл/кг) в/в

Раны: Остановка кровотечения (в т.ч. пальцевое прижатие сосуда в ране, давящая повязка в виде пелота, тугая тампонада раны). Обработка ран и ссадин 3% р-ром Перекиси водорода. Асептическая повязка.

При повреждении артерий, сухожилий, нервов: иммобилизация конечности

При кровотечении и снижении САД менее 100 мм рт ст. У детей – при снижении САД до 20% от обычных цифр АД: Натрия хлорид 0,9% - 250 мл в/в струйно (20 мл/кг/час).

При недостаточном эффекте: 

Допамин 5-15 мг/кг/мин или Норэпинефрин (Норадреналина агетан) 16 мг или в разведении Натрия хлорида 250 мл 0,9% в/в капельно 0,5-5 мкг/кг/мин (для реаним. бригад в центральный венозный катетер).

Натрия хлорид 0,9% - в/в; ГЭК 6% - в/в струйно.

Тактика Медэвакуация в травмпункт при поверхностных травмах головы без ЧМТ.
Медэвакуация при ЧМТ, глубоких открытых ранах с повреждением магистральных сосудов, нервов, сухожилий.