41. Дифтерия - Diphtheria

А 36.0 Дифтерия глотки
А 36.1 Дифтерия носоглотки
А36.2 Дифтерия гортани
А36.8 Другая дифтерия
А36.9 Дифтерия неуточненная
Локализованная дифтерия ротоглотки:
Островчатая:  на  поверхности  миндалин  вне  лакун  плотно  сидящие фибринозного  характера  единичные  или  множественные  островки налёта  с  неправильными  очертаниями;  умеренная  отёчность  миндалин; часто умеренная температура.
Плёнчатая: неяркая  гиперемия  и  умеренный  отёк  миндалин  и  дужек; фибринозные  налёты  на  выпуклой  поверхности  миндалин сначала в виде полупрозрачной плёнки, снимающейся и появляющейся вновь; к концу первых — началу вторых суток налёты плотные  гладкие,  иногда  с  перламутровым  или  сероватым  оттенком,  снимаются с трудом, снятие сопровождается кровоточивостью; налёты покрывают всю миндалину или значительную её часть; региональные  лимфатические  узлы  умеренно  увеличены  и чувствительны  при пальпациии.
Распространённая дифтерия ротоглотки:  в  отличие  от локализованной формы налеты  распространяются  за  пределы  миндалин (на  дужки язычок, боковые и заднюю стенки глотки); отёка мягкого нёба и подкожно-жировой клетчатки шеи нет.
Субтоксическая дифтерия ротоглотки: местная умеренная отёчность миндалин, дужек и языка;  распространение  отёка  подкожно-жировой  клетчатки  только  над региональными  лимфатическими  узлами (чаще  к  концу  первых — началу вторых суток).
Токсическая дифтерия ротоглотки: бурное развитие заболевания; симптомы интоксикации (выраженная общая слабость и вялость, лихорадка 39—40 °С,  головная  боль,  озноб,  повторная  рвота, бледность кожных покровов, тахикардия, возможно возбуждение); местные  проявления:  отёк  зева,  начинающийся  с  миндалин  с  последующим распространением на дужки, язычок, мягкое и твёрдое нёбо; слизистая  над  отёком  чаще  умеренно  гиперемированная  с цианотичным  оттенком;  возможна  яркая  гиперемия;  увеличение  и болезненность региональных лимфатических узлов; боль при глотании (с первых часов заболевания); появление  и  быстрое распространение  налётов по поверхности  миндалин  и  за  их  пределы,  фибринозно-гнойные плотные налеты снимаются с трудом; резкий приторно-сладкий запах изо рта.
Степень тяжести токсической дифтерии в зависимости от отёка  подкожно-жировой клетчатки шеи (безболезненный, тестоватой консистенции): 
 I степень — распространение отёка до середины шеи;
 II степень — распространение отёка до ключицы;
 III степень — распространение отёка ниже ключицы.
Гипертоксическая дифтерия ротоглотки: внезапное бурное начало с температурой 40 °С и выше, многократной рвотой, нарушениями сознания, судорогами; с  первых  часов  могут  развиваться  тяжёлые  гемодинамические расстройства,  когда  налёты  ещё  могут  отсутствовать,  либо  только начинают появляться; отёк  подкожно-жировой  клетчатки,  выраженная  реакция региональных  лимфатических  узлов  и  все  местные  признаки  тяжёлой  токсической дифтерии могут развиваться уже в течение первых суток. 
Осложненные формы
Дифтерийный круп с ОДН
I стадия - "лающий" кашель, осиплость голоса;
II стадия - "пилящее" дыхание, афония, вынужденное положение с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры (надплечья отведены назад, голова запрокинута), инспираторная одышка;
III стадия - асфиксия, психомоторное возбуждение с исходом в кому, тахикардия, гипертензия с переходом в гипотензию.
Дифтерийный полирадикулоневрит (на 6-8 неделе)
Поперхивание, дисфагия, "провисание" - парез и паралич мягкого неба, нарушение дыхания из-за развития паралича дыхательной мускулатуры.
Инфекционно-токсический шок
Тахикардия, критическое снижение температуры тела, снижение АД.
ПОМОЩЬ:
ЭКГ.
При локализованных формах:
Не требует лечения на догоспитальном этапе.
При токсических формах:
Катетеризация вены
Преднизолон 90-120 мг в/в
Полиионный раствор 500 мл или Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно
Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода
При стенозе гортани III-IV степени:
Применение ларингеальной трубки противопоказано.
Перед интубацией:
Катетеризация вены или внутрикостный доступ.
Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл (по показаниям) в/в
Вводная анестезия комбинацией препаратов (производится при уровне сознания > 4 баллов по шкале комы ГЛАЗГО): 
Мидазолам 5 мг в/в (для бригад АиР) и Кетамин 1-2 мг/кг в/в или 
Диазепам 10 мг в/венно и Кетамин 1-2 мг/кг в/в или 
Мидазолам 5 мг в/в (для бригад АиР) и Фентанил 0,05-0,1 мг в/в или 
Диазепам 10-20 мг в/в и Фентанил 0,05-0,1 мг в/в или 
Пропофол 1,5-2 мг/кг в/в (для бригад АиР)
Санация верхних дыхательных путей
Интубация трахеи (Попытка интубации трахеи должна быть однократной).
ИВЛ / ВВЛ
При невозможности интубации трахеи
Коникотомия. ИВЛ/ВВЛ.
При нарушениях сердечного ритма:
См. нарушения сердечного ритма и нарушения проводимости.
Тактика
Госпитализация. При отказе от госпитализации: взрослые – актив в ЛПУ;
дети – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.
При стенозе III-IV ст. для фельдшерской бригады - вызов врачебной бригады.

Антибактериальные препараты, используемые при лечении дифтерии.
~ ~ ~ Цефалоспорины ~ ~ ~
Цефалексин. Доза - 25-50 мг/кг/сут. В тяжелых случаях доза может быть увеличена до 100 мг/кг/сут. Кратность приема 4 раза в сутки внутрь.
Цефуроксим. Средн. терапевтическая доза - 125 мг 2 раза в сутки внутрь.
Цефаклор. Доза - 20 мг/кг/сут. Кратность приема 3 раза в сутки.
Цефазолин. Доза 50-100 мг/кг/сутки. 3-4 раза в сутки внутримышечно.
~ ~ ~ Макролиды ~ ~ ~
Азитромицин (сумамед, азивок). Доза - 10 мг/кг/сут. Внутрь 1 раз в сутки за 1 час до еды или спустя 2 часа после еды. Длительность лечения 3 дня.

Рокситромицин (рулид). Доза  5-8 мг/кг/сут. Внутрь за 15-30 мин. до еды. Кратность приема - 2 раза в сутки. Длительность лечения - 10 дней.