17. Почечная недостаточность - Insufficientia renalis

см. АНУРИЯ

N17.9 Острая почечная недостаточность неуточненная

N18.9 Хроническая почечная недостаточность неуточненная

Z94.0 Наличие трансплантированной почки

Почечная недостаточность (острая, хроническая)

Острая ПН: шоковая (при шоках), токсическая почка

(отравление нефротропными ядами — ртуть, мышьяк, бертолетова соль, змеиный яд, яд насекомых, грибы, сульфаниламиды, антибиотики, анальгетики, рентгенконтрастные в-ва, суррогаты алкоголя, наркотики, токсикомания, профессиональный контакт с солями тяжелых металлов, ионизирующим облучением), инфекционная почка (лептоспироз, геморр.лихорадка), обструкции мочевыводящих путей (МКБ, травмы), воспалительные заб-ния (пиело- и гломерулонефрит). Развивается от нескольких часов до 7 суток.

Клиническая картина.

Олигурия (диурез до 400 мл/сутки), анурия (диурез менее 100 мл/сутки).

Тошнота, рвота, снижение аппетита, сонливость, галлюцинации, кома. Отеки, кровоточивость, гипертензия, одышка. Аритмии, блокады, фибрилляция желудочков вследствие гиперкалиемии. Вздутие живота, жидкий стул. Кома.

ХПН (ХБП = хроническая болезнь почек): 

Анамнез. Наличие ХБП в анамнезе; хронические двусторонние заболевания почек (хр. гломерулонефрит, хр. тубулоинтерстициальный нефрит, хр. пиелонефрит); ГБ, злокачественная АГ; стеноз почечной артерии; системные заболевания соединительной ткани; геморрагический васкулит; диабетическая нефропатия.

Симптомы

Кожа: сухая, бледная, с желтым оттенком (задержка урохромов). Геморрагические высыпания (петехии, экхимозы), расчесы при зуде. В терминальной стадии – припудренность кожи (выделение через поры мочевой кислоты).

Уремическая энцефалопатия: слабость, вялость, утомляемость, апатия, раздражительность, головные боли, ухудшение зрения. Снижение памяти, нарушение концентрации внимания, сонливость или бессоница. В терминальной стадии: «порхающий» тремор, судороги, хорея, ступор, кома (кома развивается постепенно или внезапно).

Уремическая полиневропатия: синдром «беспокойных ног», парестезии, жжение в нижних конечностях, судорожные подергивания, парезы, параличи (на поздних стадиях).

Эндокринные расстройства:  уремический псевдодиабет, вторичный гиперпаратиреоз. Аменорея у женщин, импотенция и олигоспермия у мужчин. У подростков – нарушение процессов роста и полового созревания.

Водно-электролитные нарушения

В начальную и консервативную стадии: полиурия с никтурией; гипокалиемия (передозировка диуретиков, диарея): мышечная слабость, одышка, гипервентиляция; потеря натрия: жажда, слабость, снижение тургора кожи, ортостатическая артериальная гипотензия.

В терминальную стадию: олигурия, задержка натрия: гипергидратация, артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность; гиперкалиемия: мышечные параличи, острая дыхательная недостаточность, брадикардия, АВ-блокада.

Костная система. Почечный рахит, кистозно-фиброзный остеит, остеосклероз, переломы костей.

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена. Гиперфосфатемия с гипокальциемией. Зуд кожи. Остеопороз. Гипофосфатемия (прием антацидов, гипервентиляция). Снижение сократительной способности миокарда. Нарушение КЩС: ацидоз.

Нарушение азотистого баланса: азотемия (уремический энтероколит, вторичная подагра, запах аммиака изо рта).

Изменения ССС. Артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, острая левожелудочковая недостаточность, перикардит, кардиомиопатия, АВ-блокада, ИБС, прогрессирование атеросклероза коронарных и церебральных сосудов.

Нарушение кроветворения и иммунитета: анемия, лимфопения, геморрагический диатез, снижение иммунитета, спленомегалия и гиперспленизм, лейкопения.

Поражение легких. Уремический отек, пневмония, плеврит (полисерозит при уремии).

Расстройство ЖКТ. Анорексия, тошнота, рвота, эрозии и язвы ЖКТ, неприятный вкус во рту, паротит и стоматит.

Классификация ХБП

(С - скорость клубочковой фильтрации (СКФ): С1, С2, С3а, С3б, С4, С5;

А - уровень альбуминурии: А1, А2, А3).

Примеры диагнозов: Хр. гломерулонефрит, ХБП С2, А2 . Диабетическая нефропатия С3а, А2 . Хр. болезнь почек неуточненная С5, А2.

Гемодиализ больным с ХПН обычно назначается 3 раза в неделю в условиях стационара пожизненно или до пересадки донорской почки. Гемодиализ проводится через постоянный сосудистый доступ: нативная АВФ (артериовенозная фистула), АВП (артериовенозный протез) или через ЦВК (центральный венозный катетер).

Задачи: удалить продукты обмена, токсины, излишки воды; нормализовать уровень электролитов; обеспечить поддержание кислотно-щелочного баланса, профилактику тромбообразования и воздушной эмболии.

ПОМОЩЬ:

При САД более 160 мм рт ст: ЭКГ (ЭКП).

Моксонидин (Физиотенз) 0,4 мг сублингвально.

При брадикардии: Катетеризация вены.

Кальция глюконат 10% до 120 мл в/в болюсом.

Тактика

Госпитализация. Транспортировка на носилках.

При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.
~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~

При ЧСС менее 30 в минуту на фоне проводимой терапии:

Временная эндокардиальная или чреспищеводная электрокардиостимуляция.

Тактика
Вызов спец. бригады. Госпитализация. При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ.
~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~

При отеке легких: Придать положение с высоко поднятым изголовьем.

Ингаляция кислорода с парами спирта. Пульсоксиметрия. Катетеризация вены.

Фуросемид (Лазикс) 120-200 мг в/в;
Изосорбида динитрат (Изокет) 10 мг или

Нитроглицерин (Перлинганит) 10 мг в 250 мл Глюкозы 5% в/в капельно 5-10 мг/час.
~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~

При нарушении дыхания (ДН III-IV ст.):

Перед интубацией:

Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в.

Мидазолам (Дормикум) 1 мл или Диазепам (Реланиум) 2 мл в/в;

Кетамин 1 мг/кг в/в;

Пропофол 2 мг/кг в/в (для реаним. бригад). Санация верхних дыхательных путей.

Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки.

ИВЛ / ВВЛ с ПДКВ 5 см водного столба.

Тактика

Госпитализация. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом.

При отказе от госпитализации - для фельдшерской бригады – вызов врачебной или реанимационной бригады; для врачебной или реанимационной бригады - актив на "03" через 2 часа. При повторном отказе - актив в ЛПУ.

~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~

N18.0 Терминальная хроническая почечная недостаточность
(больные на программном гемодиализе)

См. почечная недостаточность

ПОМОЩЬ:

При температуре тела выше 38⁰С.:

Физические методы охлаждения.

Метамизол натрия (Анальгин) 50%-2 мл (1000 мг) в/м или в/в.
~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~
При САД более 160 мм рт ст.:

Моксонидин (Физиотенз) 0,4 мг сублингвально.

Тактика

Госпитализация в стационар с отделением гемодиализа, либо в стационар с нефрологическим отделением. При отказе - актив в ЛПУ.

~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~

Наличие трансплантированной почки:

При САД более 160 мм рт ст.:

Моксонидин (Физиотенз) 0,4 мг сублингвально

При температуре более 38,5 С:

Метамизол натрия (Анальгин) 1000 мг в/м или в/в.

Тактика

Актив в ЛПУ.
~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~

При отеке легких:

Придать положение с высоко поднятым изголовьем

Ингаляция кислорода. Пульсоксиметрия.

Катетеризация вены

Фуросемид 40-120 мг в/в

Изосорбида динитрат 10 мг или Нитроглицерин 10 мг в разведении Декстрозы 5% - 250 мл в/в капельно 5-10 мг/час.

Тактика

Госпитализация в отделение патологии трансплантированной почки ГКБ №52.

При отказе - для фельдшерских бригад - вызов реаним. или врачебной бригады; - для врачебной или реаним. бригады - актив на "03" через 2 часа.

При повторном отказе - актив в ЛПУ.

~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~

Каждая стадия почечной недостаточности предусматривает выполнение конкретных действий.

І стадия. Проводят лечение основного заболевания. Купирование обострения воспалительного процесса в почках уменьшает выраженность явлений почечной недостаточности.

ІІ стадия. Наряду с лечением основного заболевания оценивают быстроту прогрессирования почечной недостаточности и применяют препараты для снижения ее темпов. К ним относят препараты растительного происхождения, леспенефрил и хофитол.

ІІІ стадия. Выявляют и лечат возможные осложнения, применяют препараты для замедления темпов прогрессирования почечной недостаточности. Проводят коррекцию артериальной гипертензии, анемии, кальций–фосфатных нарушений, лечение инфекционных и сердечно–сосудистых осложнений.

ІV стадия. Подготавливают пациента к заместительной почечной терапии

V стадия. Проводят почечную заместительную терапию (гемодиализ и перитонеальный диализ).