10. Бронхиальная астма, обострение - Exacerbatio asthmatis bronchialis

J45.8 Смешанная* астма (Asthma bronchiale mixtum) 
J45.9 Астма неуточненная (Asthma non specificatum)

*Смешанная бронхиальная астма - это клинико-патогенетическая форма БА, в развитии которой принимают участие как экзогенные (аллергические), так и эндогенные (неаллергические) факторы. Характеризуется затяжными приступами удушья, частыми обострениями, прогрессирующим течением, склонностью к возникновению различных осложнений.

Классификация БА по уровню контроля
Контролируемая БА, частично контролируемая БА, неконтролируемая БА.
Критерии контролируемой БА: отсутствие дневных симптомов (или менее двух эпизодов в неделю); отсутствие ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки; отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за БА; отсутствие потребности в препаратах экстренной помощи (или менее двух эпизодов в неделю); нормальные или почти нормальные показатели функции легких; отсутствие обострений.

Обострение астмы (синоним: приступ бронхиальной астмы) - острое или подострое уссиление выраженности симптомов БА (одышка, кашель, свистящие хрипы) и снижение показателей функции внешнего дыхания по сравнению с обычным состоянием пациента, в результате повышения активности воспаления в нижних дыхательных путях, которое может сохраняться в течение нескольких дней или недель.
Легкая степень обострения: физическая активность сохранена, нет участия вспомогательной мускулатуры, речь – целые предложения, при аускультации - сухие хрипы, ЧД менее 22 в мин., ЧСС менее 100 в минуту, ПСВ (пиковая скорость выдоха) – более 80%, сатурация более 95%. При легком обострении применение β2-агонистов короткого действия в течение 10-15 минут приводит к клиническом улучшению показателя ПСВ .
Средняя степень обострения: физическая активность сохранена, одышка при ходьбе, разговоре, речь фразами, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания, при аускультации легких выслушиваются сухие хрипы (на вдохе или на вдохе и выдохе), ЧСС 100-120 в минуту, ПСВ более 50% от должного значения или наилучшего показателя, сатурация при дыхании воздухом - 90-95%.
Тяжелая степень обострения: физическая активность отсутствует (положение ортапноэ - пациент сидит с опорой на руки), пациент возбужден, одышка в покое, речь отдельными словами, ЧД более 30 в минуту, вспомогательная мускулатура в акте дыхания участвует всегда, при аускультации легких выслушиваются громкие  сухие хрипы, ЧСС более 120 в минуту, ПСВ менее 50% от должного или наилучшего показателя, сатурация при дыхании воздухом менее 90%.
Жизнеугрожающее обострение: спутанность или угнетение сознания (оглушение, сопор или кома), отсутствие дыхательных шумов при аускультации легких ("немое" легкое), слабый вдох, ЧДД >30 в минуту или <12 в минуту; ЧСС >120 в минуту или брадикардия; артериальная гипотензия; ПСВ <30% от должных или лучших значений больного.
«Симптомы тревоги»:
1) быстро нарастающая одышка (у взрослых >25 в мин, у детей ЧД >50 в минуту); 
2) затруднение речи из-за одышки (отдельные фразы или слова); 
3) положение ортопноэ;
4) участие в дыхании вспомогательной мускулатуры: раздувание крыльев носа, напряжение мышц шеи, участие межреберных мышц; 
5) втяжение уступчивых мест грудной клетки на вдохе: яремной ямки, над- и подключичных промежутков, межреберных промежутков, реже - эпигастральной области; 
4) тахикардия (у взрослых ЧСС > 110 в минуту, у детей старше 5 лет ЧСС >120 в минуту, у детей в возрасте 2-5 лет ЧСС >130 в минуту); 
5) ПСВ 50% и ниже от должных или лучших значений больного.

Примеры диагнозов: 
Ds. Бронхиальная астма, смешанная форма, среднетяжелое неконтролируемое течение, обострение средней степени тяжести, ДН I
Ds. Бронхиальная астма, легкое (среднетяжелое, тяжелое, жизнеугрожающее) обострение. (Приступ бронхиальной астмы легкой степени ... тяжести). ДН ... ст.
Ds. Бронхиальная астма, гормонозависимая, среднетяжелое обострение. ДН 2 ст.

ПОМОЩЬ: Пульсоксиметрия. ЭКГ (ЭКП)
-----------------------
При SpO2 > 90%
Сальбутамол 2,5 мг (2,5 мл) в разведении Натрия хлорида 0,9% – 3 мл через небулайзер и/или Ипратропия бромид + фенотерол 2 мл (40 капель) в разведении Натрия хлорида 0,9% – 3 мл через небулайзер Будесонид через 5 мин после ингаляции бронхолитика добавить в небулайзер в дозе 0,5–1 мг (1–2 мл).
Максимальная суммарная доза
Ипратропия бромид+фенотерол при дробном введении – 4 мл (80 капель), Сальбутамол – 10 мг (10 мл). 
При недостаточном эффекте от ингаляции: Катетеризация вены или внутрикостный доступ. Преднизолон 90 мг (3 мл) в/в или Дексаметазон 8 мг (2 мл) в/в.
Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу при отсутствии эффекта от проведенной терапии, на фоне отмены системных глюкокортикостероидов при длительном их приеме. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу – рекомендовать обратиться в поликлинику. 3. Рекомендовать обратиться в поликлинику в клинических ситуациях, не указанных в п. 1
-----------------------
При SpO2 < 90%: Ингаляция кислорода.
Сальбутамол 2,5 мг (2,5 мл) в разведении Натрия хлорида 0,9% – 3 мл через небулайзер и/или Ипратропия бромид + фенотерол 2 мл (40 капель) в разведении Натрия хлорида 0,9% – 3 мл через небулайзер. 
Будесонид через 5 мин после ингаляции бронхолитика добавить в небулайзер в дозе 0,5–1 мг (1–2 мл).
При недостаточном эффекте от ингаляции: Катетеризация вены или внутрикостный доступ. Калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия ацетат +
натрия хлорид + яблочная кислота 500 мл или Натрия хлорид 0,9% – 500 мл в/в капельно. Преднизолон 90 мг (3 мл) в/в или Дексаметазон 8 мг (2 мл) в/в. Магния сульфат 25% – 8 мл разведении Натрия хлорида 0,9% до 20 мл введение в течение 20 минут.
Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу – актив в ОНМПВиДН. 

Катетеризация вены или внутрикостный доступ.
Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/в капельно.
Преднизолон 90 мг в/в. 
Аминофиллин 240 мг в/в медленно.
При недостаточном эффекте: 
Эпинефрин 0,5 мг в/в. ЭКГ(ЭКП). 
При отсутствии эффекта: 
Перед интубацией: Атропин 0,5 - 1 мг в/в (по показаниям). 
Вводная анестезия комбинацией препаратов (производится при уровне сознания > 4 баллов по шкале комы ГЛАЗГО): 
Мидазолам 5 мг в/в (для бригад АиР) и Кетамин 1 - 2 мг/кг в/в или
Диазепам 10 мг в/в и Кетамин 1 - 2 мг/кг в/в или
Пропофол 1,5 - 2 мг/кг в/в (для бригад АиР).
Санация верхних дыхательных путей. 
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки (маски). 
ИВЛ/ВВЛ (не допускать развития высокого давления в дыхательных путях, ЧД - 14 - 16 в мин., ДО - 6 мл/кг) 
Тактика. Медицинская эвакуация в стационар. 
При отказе от медицинской эвакуации в стационар – актив на «03» через 2 часа.
При повторном отказе - актив в поликлинику.