86. Переломы костей нижних конечностей - Fracturae ossium extremitatum inferiorum

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ
Предварительно проводится оценка боли в баллах по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) или по нумерологической оценочной шкале (НОШ). 

При боли ≤ 3 балла или невозможности проведения оценки: Анальгин 1000 мг (2 мл) в/м (в/в) или Кеторолак 30 мг (1 мл) в/м (в/в). При недостаточном эффекте: Трамадол 100 мг (2 мл) в/в.
При боли 4–6 баллов: Трамадол 100 мг (2 мл) в/в. При недостаточном эффекте: Фентанил 0,05–0,1 мг (1–2 мл) в/в.
При боли ≥ 7 баллов: Фентанил 0,05–0,1 мг (1–2 мл) в/в.
Применение Фентанила 0,05 мг/мл - 1-2 мл: болевой синдром 7 баллов и более. Болевой синдром 4-6 баллов при неэффективности трамадола. Открытые переломы, перелом крестца, перелом костей таза, вывих бедра; перелом диафиза плечевой, перелом диафиза бедренной, перелом диафиза большеберцовой костей; множественные переломы ребер; ушиб, ранение сердца; размозжение, отчленение конечности; синдром длительного сдавления; ожоги I-II ст более 10%, ожоги III ст более 5%.

Тактика 1. Доставка в травматологический пункт при закрытых переломах: изолированном переломе внутренней или наружной лодыжки и костей стопы без подвывиха и смещения отломков 2. Медицинская эвакуация в больницу случаях, не указанных в п. 1 или при наличии направления от врача травматологического пункта)

ПЕРЕЛОМ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

S72.0. Перелом шейки бедра.

S72.1. Чрезвертельный перелом.

S72.2. Подвертельный перелом.

Чаще возникают у пожилых людей при падении на приведённую или отведённую ногу. Зачастую больные не могут самостоятельно подняться после падения. В покое - нерезкая боль в тазобедренном суставе и в паховой области в покое, при попытке активных и при пассивных движений в конечности - усиление боли. Опора на конечность нарушена. Повреждённая конечность ротирована кнаружи (надколенник и стопа ротированы кнаружи), умеренно укорочена. Область тазобедренного сустава не изменена или имеется припухлость в верхней трети бедра. При пальпации отмечают усиление пульсации бедренных сосудов под пупартовой связкой (симптом С.С. Гирголава) и болезненность. Положительные симптомы осевой нагрузки (поколачивание по пятке вызывает боль в тазобедренном суставе) и «прилипшей пятки» (больные не могут поднять разогнутую в коленном суставе ногу).

ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

S72.3 Перелом тела (диафиза) бедренной кости:

Особенность травмы — частое развитие шока и кровотечение в мягкие ткани, достигающее потери 0,5-1,5 л. Нарушение функции конечности, отечность, боль, крепитация, деформация в месте предполагаемого перелома; боль при осевой нагрузке. При переломах в нижней трети кости возможно повреждение сосудисто-нервного пучка периферическим отломком за счет сокращения икроножных мышц.

ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

S82.2 Перелом диафиза большеберцовой кости
S82.3 Перелом дистального отдела большеберцовой кости

Нарушение функции конечности, отечность, боль, крепитация, деформация в месте предполагаемого перелома; боль при осевой нагрузке.

Перелом диафизов обеих костей средней трети голени:

На ногу не встаёт, доставлен на носилках. Ось голени деформирована: дистальный отдел ротирован кнаружи, смещён в боковом и (или) переднезаднем направлении. Голень укорочена на 1-2 см. В средней и нижней трети голени — припухлость, кожные покровы натянуты, бледны и лоснятся. При пальпации определяется локальная болезненность, и патологическая подвижность средней трети большеберцовой кости, ступенькообразная деформация и смещение её гребня. Осевая нагрузка на голень болезненна. Движения в коленном и голеностопном суставах резко болезненны, ограничены. Пульс на сосудах стопы не ослаблен. Чувствительные расстройства в настоящий момент не определяются.

ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКОВ БЕДРА И ГОЛЕНИ

S72.4. Перелом нижнего конца бедренной кости

S82.1. Перелом проксимального отдела большеберцовой кости

Беспокоят боли в коленном суставе, нарушение функций сустава и опороспособности конечности. 

При осмотре можно обнаружить варусную или вальгусную деформацию коленного сустава. Он увеличен в объёме, контуры сглажены. Пальпаторно выявляют болезненность в месте повреждения, иногда крепитацию и наличие выпота (гемартроз) в коленном суставе (флюктуация и баллотирование надколенника). Положительный симптом осевой нагрузки. Пассивные движения в коленном суставе болезненны и могут сопровождаться хрустом.

ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА

S82.0. Перелом надколенника

Механизм травмы: падение на согнутый коленный сустав, удар в область надколенника. Жалобы на боль и ограничение функций коленного сустава. Сустав увеличен в размерах, контуры сглажены за счёт гемартроза. При пальпации определяется флюктуация и резкая болезненность. Возможно пропальпировать западение между отломками, идущее чаще горизонтально. Активное сгибание в коленном суставе резко болезненно, разгибание при поднятой конечности невозможно.

ПЕРЕЛОМ МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ

S82.4. Перелом только малоберцовой кости.

При внешнем осмотре имеется отёк, иногда кровоподтёк в месте травмы. Ощупывание вызывает боль, реже, когда кость повреждена в зоне, не покрытой мышечным массивом, выявляют деформацию в виде ступеньки и крепитацию отломков. Опорная функция нижней конечности страдает незначительно. При переломах малоберцовой кости в верхней трети, особенно её головки может поражаться малоберцовый нерв (активные движения в голеностопном суставе и чувствительность по наружной поверхности голени).

ПЕРЕЛОМ ЛОДЫЖЕК

S82.5. Перелом внутренней [медиальной] лодыжки

S82.6. Перелом наружной [латеральной] лодыжки
S82.7 Множественные переломы голени
S82.8 Переломы других отделов голени

Жалобы на боль и ограничение функций голено­стопного сустава. Сустав деформирован, преимущественно за счёт отёка в месте повреждения. Там же бывают довольно обширные кровоподтёки, особенно если с момента травмы прошло более суток. При пальпации лодыжки определяют локальную болезненность, а если есть смещение — деформацию, патологическую подвижность, крепитацию. Отклонение стопы в сторону перелома, равно как и от него, вызывает боль.

ПЕРЕЛОМЫ ОБЕИХ ЛОДЫЖЕК

Голеностопный сустав отёчен, деформирован. При наличии подвывихов и вывихов стопа смещена, чаще кнаружи, что создаёт штыкообразное искривление конечности. Кожа на стороне, противоположной вывиху, натянута, белесоватой окраски (ишемия). При пальпации выявляют нарушение взаимоотношений костей голеностопного сустава, боль в местах переломов, патологическую подвижность фрагментов, крепитацию. Движения в сочленении ограничено, осевая нагрузка на конечность невозможна.

Трёхлодыжечные переломы отличаются от переломов Мальгеня и Дюпюитрена тем, что при них происходит нарушение целостности переднего или заднего края болыыеберцовой кости с подвывихом (или вывихом) стопы не только кнутри или кнаружи, но и одновременно кпереди или кзади.

S92.9 Перелом стопы неуточненный

ПЕРЕЛОМЫ ТАРАННОЙ КОСТИ

S92.1. Перелом таранной кости

Голеностопный сустав деформирован за счёт отёка, гемартроза, а при значительных смещениях — выстоящим под кожей костным фрагментом. При пальпации – болезненность в проекции таранной кости. Характерен положительный симптом осевой нагрузки. Движения в голеностопном суставе ограниченные. Нарушена опорная функция конечности.

ПЕРЕЛОМ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ

S92.0. Перелом пяточной кости

Перелом чаще возникает при падении на пятки с высоты. Задний отдел стопы отёчен, имеются кровоподтёки по её боковым поверхностям. Пальпация пяточной области болезненная. Положительный симптом осевой нагрузки. Опора на конечность невозможна из-за боли.

ПЕРЕЛОМЫ ПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ

S92.3. Перелом костей плюсны

Обширный отёк и кровоподтёк. При ощупывании – резкая болезненность в месте перелома, иногда деформацию за счёт выстоящих к тылу стопы отломков. Осевая нагрузка на пальцы, плюсневые кости, а также давление с подошвенной стороны болезненны. Активное и пассивное сгибание стопы в тыльную и подошвенную стороны ограничено из-за боли.

ПЕРЕЛОМ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ

S92.4. Перелом большого пальца стопы

S92.5. Перелом другого пальца стопы

Механизм травмы и клиническая картина такие же, как и при переломах плюсневых костей. В некоторых случаях можно выявить патологическую подвижность, крепитацию и углообразное искривление фаланги с вершиной в подошвенную сторону.