146. Тахиаритмии у детей - Tachyarythmiae in infantibus

I47 Тахисистолические нарушения сердечного ритма (до года ЧСС > 220 в мин, старше года ЧСС > 180 в мин.)
ПОМОЩЬ ЭКГ. Пульсоксиметрия. При SpO2  94%: оксигенотерапия FiO2 0,5.
Вагусные пробы (у детей раннего возраста - переворот вниз головой на несколько минут) (противопоказана проба Ашнера).
Диазепам в/в* или 0,3 мг/кг в/м.
Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия с узким желудочковым комплексом (QRS менее 0,12 с, отсутствует зубец Р, ригидный ритм):
(Состояние средней тяжести, гемодинамика стабильная)
ПОМОЩЬ: ЭКГ-мониторинг, катетеризация вены или внутрикостный доступ.
Трифосаденин 0,1 мг/кг (0,01 мл/кг) в/в болюсом (максимальная первая доз 6 мг).
При отсутствии эффекта однократно: Трифосаденин 0,2 мг/кг (0,02 мл/кг) в/в болюсом (максимальная первая доз 12 мг).
При отсутствии эффекта через 20 минут или при наличии у больного манифестного синдрома WPW: Амиодарон 5 мг/кг в/в капельно или через шприцевой дозатор в течении не менее 30 минут во время медицинской эвакуации.
Тактика. 1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации – актив на «103» через 2 часа. 3. При повторном отказе – актив в отделение неотложной помощи.
_____
*Внутривенное введение раствора Диазепама у детей (0,5%–2 мл; 5 мг/мл)
1. Применяется у детей с 1 месяца жизни.
2. Для разведения используется раствор Натрия хлорида 0,9%
3. Исходная доза вводимого диазепама: 0,15–0,2 мг/кг (0,03–0,04 мл/кг) внутривенно медленно в течение 5 минут.
4. При отсутствии эффекта продолжается внутривенное введение до достижения максимальной разовой дозы, которая составляет: для детей до 5 лет – 5 мг (1 мл), для детей старше 5 лет – 10 мг (2 мл).
5. Повторное введение медленно свыше максимальной разовой дозы возможно не ранее, чем через 2 часа.
~~~
(Состояние тяжелое, гемодинамика нестабильная - при снижении САД ˃ 20% от возрастной нормы)
ПОМОЩЬ:
ЭКГ-мониторинг, мониторинг АД.
Катетеризация вены или внутрикостный доступ. 
Вводная анестезия комбинацией препаратов: 
Мидазолам 0,3 мг/кг в/в (для бригад АиР) и Фентанил 1–4 мкг/кг (0,02–0,08 мл/кг) в/в или Диазепам 0,3–0,5 мг/кг (0,06–0,1 мл/кг) в/в и Фентанил 1–4 мкг/кг (0,02–0,08 мл/кг) в/в или Пропофол 2–4 мг/кг (0,2–0,4 мл/кг) (для бригад АиР)
Синхронизированная электрокардиоверсия 1 Дж/кг.
При отсутствии эффекта: Синхронизированная электрокардиоверсия 2 Дж/кг
При отсутствии эффекта: Амиодарон 5 мг/кг (0,1 мл/кг) в/в капельно в течение не менее 30 минут или через шприцевой дозатор во время медицинской эвакуации (см. «Приложение 40») или Прокаинамид 15 мг/кг (0,15 мл/кг) в/в в течение не менее 30 мин.
Тактика. 1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках. 2. Для общепрофильных и специализированных педиатрических бригад – вызов бригад АиР. 3. При отказе от медицинской эвакуации – актив на «103» через 2 часа. 4. При повторном отказе – актив в отделение неотложной помощи.
---------------------
Фибрилляция-трепетание предсердий. Пароксизмальная форма давностью до 48 часов:
(Состояние средней тяжести, гемодинамика стабильная)
ПОМОЩЬ: ЭКГ(ЭКП) ЭКГ-мониторинг. Пульсоксиметрия. Оксигенотерапия при SpO2 94% – FiO2 0.5. Катетеризация вены или внутрикостный доступ. 
Диазепам в/в* или 0,3 мг/кг (0,06 мл/кг) в/м.
Прокаинамид 10 мг/кг (0,1 мл/кг) и Фенилэфрин 0,1 мл в одном шприце (вне зависимости от возраста) в/в медленно.
При QRS > 0,12 сек. Прокаинамид противопоказан
Амиодарон (Кордарон) 5 мг/кг в/в медленно.
___
*Внутривенное введение раствора Диазепама у детей (0,5% – 2,0 мл; 5 мг/мл)
1. Применяется у детей с 1 месяца жизни.
2. Для разведения используется раствор Натрия хлорида 0,9%
3. Исходная доза вводимого диазепама: 0,15–0,2 мг/кг (0,03–0,04 мл/кг) внутривенно медленно в течение 5 минут.
4. При отсутствии эффекта продолжается внутривенное введение до достижения максимальной разовой дозы, которая составляет: для детей до 5 лет – 5 мг (1 мл), для детей старше 5 лет – 10 мг (2 мл).
5. Повторное введение медленно свыше максимальной разовой дозы возможно не ранее, чем через 2 часа.
Тактика. 1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации – актив на «103» через 2 часа. 3. При повторном отказе – актив в отделение неотложной помощи.
----------------------
Фибрилляция-трепетание предсердий (пароксизмальная форма, приступ продолжительностью более 48 часов или продолжительность приступа неизвестна)
Тахисистолическая (персистирующая, постоянная форма)
(Состояние средней тяжести, гемодинамика стабильная.)
ПОМОЩЬ:
Не требует лечения на догоспитальном этапе.
----------------------
Фибрилляция-трепетание предсердий (пароксизмальная форма с проведением по дополнительному предсердно-желудочковому соединению)
(Состояние тяжелое. Гемодинамика нестабильная)
ПОМОЩЬ:
ЭКГ-мониторинг. Катетеризация вены или внутрикостный доступ.
Вводная анестезия комбинацией препаратов:
Мидазолам 0,3 мг/кг в/в (для бригад АиР) + Фентанил 1-4 мкг/кг в/в 
или Диазепам 0,3-0,5 мг/кг в/в + Фентанил 1-4 мкг/кг в/в 
или Пропофол 2-4 мг/кг (для бригад АиР).
Синхронизированная электрокардиоверсия 1-2 Дж/кг.
При отсутствии эффекта не ранее, чем через 2-3 минуты: Синхронизированная электрокардиоверсия 4 Дж/кг.
При отсутствии эффекта: Амиодарон 5 мг/кг в/в капельно или через шприцевой насос в течении не менее 30 минут во время медицинской эвакуации.
Синхроизированная электрокардиоверсия 4 Дж/кг (на фоне инфузии Амиодарона).
Тактика. 1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках. 2. Для общепрофильных и специализированных педиатрических бригад – вызов бригад АиР. 3. При отказе от медицинской эвакуации – актив на «103» через 2 часа. 4. При повторном отказе – актив в отделение неотложной помощи.
---------------------
Фибрилляция-трепетание предсердий (нормо- или брадисистолическая, персистирующая, постоянная форма)
(Гемодинамика стабильная)
ПОМОЩЬ:
Не требует лечения на догоспитальном этапе.
----------------------
Пароксизмальная тахикардия с широким комплексом QRS (мономорфная).
(Состояние средней тяжести, гемодинамика стабильна).
ЭКГ-мониторинг. Катетеризация вены или внутрикостный доступ.
Диазепам внутривенно* или 0,3 мг/кг в/м.
При отсутствии эффекта: Лидокаин 1 мг/кг (0,05 мл/кг) в/в вводить только 1% раствор (разведение 2% раствора в соотношении 1:1)
При отсутствии эффекта: Амиодарон 5 мг/кг (0,1 мл/кг) в/в капельно в течение не менее 30 минут или через шприцевой дозатор во время медицинской эвакуации (см. «Приложение 40») или Прокаинамид 15 мг/кг (0,15 мл/кг) в/в в течение не менее 30 мин
-----
*Внутривенное введение раствора Диазепама у детей (0,5% – 2,0 мл; 5 мг/мл)
1. Применяется у детей с 1 месяца жизни.
2. Для разведения используется раствор Натрия хлорида 0,9%
3. Исходная доза вводимого диазепама: 0,15–0,2 мг/кг (0,03–0,04 мл/кг) внутривенно медленно в течение 5 минут.
4. При отсутствии эффекта продолжается внутривенное введение до достижения максимальной разовой дозы, которая составляет: для детей до 5 лет – 5 мг (1 мл), для детей старше 5 лет – 10 мг (2 мл).
5. Повторное введение медленно свыше максимальной разовой дозы возможно не ранее, чем через 2 часа.
Тактика. 1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках. 2. Для общепрофильных и специализированных педиатрических бригад – вызов бригад АиР. 3. При отказе от медицинской эвакуации – актив на «103» через 2 часа. 4. При повторном отказе – актив в отделение неотложной помощи.
---------------------------------------
Пароксизмальная тахикардия с широким QRS (мономорфная)
Состояние тяжелое, гемодинамика нестабильная - при снижении САД ˃ 20% от возрастной нормы.
Оксигенотерапия при SpO2 ≤ 94% – FiO2 0.5
Катетеризация вены или внутрикостный доступ.
Вводная анестезия комбинацией препаратов: 
Мидазолам 0,3 мг/кг (0,06 мл/кг) в/в (для бригад АиР) + Фентанил 1–4 мкг/кг (0,02–0,08 мл/кг) в/в 
или Диазепам 0,3–0,5 мг/кг (0,06–0,1 мл/кг) в/в + Фентанил 1–4 мкг/кг (0,02–0,08 мл/кг) в/в 
или Пропофол 2–4 мг/кг (0,2–0,4 мл/кг) (для бригад АиР).
Лидокаин 1 мг/кг (0,05 мл/кг) в/в вводить только 1% раствор (разведение 2% раствора в соотношении 1:1)
При отсутствии эффекта: Синхронизированная электрокардиоверсия 1 Дж/кг.
При отсутствии эффекта: Синхронизированная электрокардиоверсия 2 Дж/кг.
Тактика. 1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках. 2. Для общепрофильных и специализированных педиатрических бригад – вызов бригад АиР. 3. При отказе от медицинской эвакуации – актив на «103» через 2 часа. 4. При повторном отказе – актив в отделение неотложной помощи.
----
Желудочковая тахикардия (полиморфная, типа пируэт)
(Состояние тяжелое, гемодинамика нестабильная - при снижении САД на 20% от возрастной нормы).
Оксигенотерапия при SpO2 ≤ 94% – FiO2 0.5
Катетеризация вены или внутрикостный доступ.
Вводная анестезия комбинацией препаратов: 
Мидазолам 0,3 мг/кг (0,06 мл/кг) в/в (для бригад АиР) + Фентанил 1–4 мкг/кг (0,02–0,08 мл/кг)в/венно 
или Диазепам 0,3–0,5 мг/кг (0,06–0,1 мл/кг) в/в + Фентанил 1–4 мкг/кг (0,02–0,08 мл/кг) в/в 
или Пропофол 2–4 мг/кг (0,2–0,4 мл/кг) (для бригад АиР).
Лидокаин 1 мг/кг (0,05 мл/кг)в/венно вводить только 1% раствор (разведение 2% раствора в соотношении 1:1)
При отсутствии эффекта: Синхронизированная электрокардиоверсия 1 Дж/кг.
При отсутствии эффекта: Синхронизированная электрокардиоверсия 2 Дж/кг.
----
При тахикардии типа пируэт:
Магния сульфат 250 мг/мл – 13 мл в разведении Натрия хлорида 0,9% – 250 мл в/в капельно 2–3 капли/кг в минуту (50 мг/кг) – строго 30 минут во время медицинской эвакуации. При остановке сердечной деятельности – см. Остановка сердца.
Тактика. 1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках. 2. Для общепрофильных и специализированных педиатрических бригад – вызов бригад АиР. 3. При отказе от медицинской эвакуации – актив на «103» через 2 часа. 4. При повторном отказе – актив в отделение неотложной помощи.