Женщина 74 лет.
Жалобы Тупая средней интенсивности боль в затылочной области. Других жалоб нет.
Анамнез. Обратилась в сельскую амбулаторию по поводу малоинтенсивных болей в области левой лопатки, ежедневного повышения АД до 180-200 мм. Осмотрена фельдшером, сделана ЭКГ. Изменения на ЭКГ расценены как признаки ОКС, вызвана бригада СМП для медэвакуации в больницу. По поводу артериальной гипертензии (200/110) была дана таблетка каптоприла 25 мг (около часа назад). Привычное АД 130/80 мм.рт.ст. Сегодня утром по поводу повышенного АД принимала моксонидин 0,2 мг.
I67.8 Хроническая ишемия мозга (ХИМ)
I67.9 Цереброваскулярная болезнь неуточненная
I69.4 Последствия перенесенного инсульта (год)
Субъективные жалобы. Снижение памяти и умственных способностей. Повышенная утомляемость и снижение работоспособности. Эмоциональная лабильность.
Головная боль. Головокружение, неустойчивость при ходьбе. Нарушение сна (поверхностный, прерывистый сон).
Классификация ДЭП.
1 стадия (ранняя). Без дефицитарных неврологических и психопатологических симптомов (замечает сам пациент). (Головные боли, головокружение, расстройство сна, повышенная раздражительность и др. Но ни невролог, ни нейропсихолог не может объективизировать эти данные.)
2 стадия А. Наличие нервно-психического дефекта в клинически скрытой форме (замечают пациент и врач) (Изменения можно выявить с помощью специальных методов обследования).
2 стадия Б. Наличие клинически манифестного нервно-психического дефекта (замечают и пациент, и врач, и окружающие).
3 стадия (поздняя). Наличие признаков органического синдрома, аффективных расстройств и сосудистой деменции. (Замечают и врач, и окружающие, но не пациент). (Дефект нарастает, в клинической картине на первый план выходят когнитивные расстройства. У пациента снижается критика к своему состоянию).
Клиническая картина
Органический синдром: 1. Пирамидный + псевдобульбарный 35%. 2. Паркинсонизм 25%. 3. Пирамидно-экстрапирамидный 20%. 4. Атаксия 15%. 5. Эпилепсия 5%.
Психический дефект: 1. Мнестический 95%. 2. Аффективный 70%. 3. Паранойяльный 30%. 4. Дементный 28%. 5. Псевдодементный 15%.
Наиболее частое сочетание: Мнестические + аффективные расстройства.
Тип течения ДЭП: Ремитирующий (шубообразный) 71,3%. Медленно-прогрессирующий (классический) 20%. Быстропрогрессирующий (галопирующий) 8,7%
Характерна сезонность для данных состояний. осенью (октябрь-ноябрь) и весной (февраль-март) обычно происходит ухудшение в когнитивной, эмоциональной сфере и другие нарушения. Сезонное улучшение зимой и летом.
Зависимость функциональных нарушений при энцефалопатиях от преимущественной локализации морфологического дефекта
Болезнь Альцгеймера: стык теменной, затылочной и височной долей (дислексия, расстройство праксиса, способность анализировать и синхронизировать те или иные знания).
Алкогольная энцефалопатия: лобная и височные доли - парциальные эпилептические приступы либо аффективное расстройство, протекающее с циклотимическим компонентом (вспышки раздражительности сменяются на астеническое состояние).
При ДЭП в патологический процесс могут быть вовлечены различные структуры ГМ, поэтому клиническая картина может быть многогранной и многоликой.
Диагностика
Подтверждающие важные аспекты.
1. Субъективная оценка и психологическое тестирование.
1) Интерпретация шкалы самооценки: опросник Макнейра (McNair). При наборе более 43 баллов - вероятно наличие когнитивных расстройств.
2) Необходимо понять: когнитивные нарушения являются истинными или псевдокогнитивные нарушения на фоне эмоциональных (реактивных тревожных или реактивных депрессивных состояний) расстройств, сильного переутомления.
3) Краткая шкала оценки психического статуса (шкала Фальштейна). Необходимо набрать 30 баллов.
2. Скрининговое нейропсихологическое исследование
1) Тест на зрительную и слуховую память (дом, дерево, стул). 2) Тест на концентрацию внимания («от ста отнять 7 пять раз»). 3) Тест на праксис - «рисование часов» (нарисовать циферблат с цифрами и стрелками на 13:45). 4) Тест на кратковременную память (вспомнить те три слова, которые были предложены ранее).
3. Клинико-неврологическое обследование.
4. Нейровизуализация и УЗИ. 1) Гидроцефалия. 2) Лейкоареоз (уменьшение плотности мзговой ткани). 3) Лакуны в белом веществе. 4) Корковые инфаркты
4 типа атрофии: кортикальный, субкортикальный, кортико-субкортикальный, одиночный обширный перенесенный инфаркт в стратегической зоне мозга.
Синдромы при ЦВБ
1. Астения. Общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, плохой сон (постоянно или периодически). Ощущение усталости может сохраняться и после отдыха, после сна.
2.
Цефалгический синдром. Жалобы на головные боли (преимущественно в затылочных и
височных областях), ощущение давления на глаза, тошноту при головной боли, шум
в ушах. А также любые неприятные ощущения, связанные с головой.
3. Вестибулярно-атактический
синдром. Жалобы на головокружение, чувство опьянения, тошноту,
иногда рвоту, чувство неустойчивости при смене положения тела, размытость
зрения при резких движениях. Объективно. Нистагм. Неустойчивость в позе
Ромберга. Интенция, симптом втирания кончика носа, промахивание при выполнении
пальце-носовой пробы. Атаксия (шаткость походки, забрасывание в сторону при
ходьбе).
5. Амиостатический синдром. Экстрапирамидные
нарушения в виде акинезии. Олиго- и брадикинезия (обедненность и замедленность
движений в конечностях), сложность инициации движений, гипомимия (обедненная
мимика) при отсутствии тремора, негрубая ригидность мышц, феномен
противодействия (сопротивление мышц нарастает при попытке совершить быстрое
пассивное движение).
6. Псевдобульбарный синдром (диффузное
нарушение связей коры ГМ с ядрами ЧМН ствола продолговатого мозга). Центральный
парез мышц глотки, гортани без атрофии мышц и выпадения рефлексов с задней
стенки глотки и мягкого неба. Поперхивание, дисфагия, дизартрия (нарушение
артикуляции), дисфония, речь с гнусавым оттенком. Приступы насильственного
смеха или плача. Симптомы орального автоматизма (хоботковый,
ладонно-подбородочный, назолабиальный симптомы).
7. Бульбарный синдром. (Поражение ЧМН
продолговатого мозга). Развивается после ОНМК в вертебро-базилярном
бассейне или после длительной ишемии в ветвях базилярной артерии.
Периферический парез мышц глотки, гортани, мягкого неба, языка.
Складчатость языка, наличие непроизвольных фибриллярных подергиваний языка.
Симптом нависания небных дужек. Выпадение рефлексов с задней стенки глотки
и мягкого неба. Дизартрия, дисфагия, дисфония.
8. Эпилептический синдром. Генерализованные или парциальные судорожные припадки, возникающие в пожилом возрасте.
9. Психоорганический синдром. Эмоционально-аффективные
расстройства. В начальной стадии - неврозоподобные астенические,
астено-депрессивные, тревожно-депрессивные нарушения (перепады настроения,
стабильно низкое настроение, плаксивость, чувство переживания). В поздних
стадиях - выраженные когнитивные расстройства, формирующие синдром деменции
(снижение концентрации внимания, его быстрая истощаемость рассеянность, нарушения памяти, нарушение
ассоциативных функций, торпидность мышления, склонность к персеверациям, эмоциональная
лабильность, склонность к депрессиям и аффективным состояниям). При
выраженности нарушений и отсутствии других симптомов следует исключать деменцию
различной этиологии (в том числе, болезнь Альцгеймера).
10. Диссомнический
синдром. Любые нарушения сна (в том числе, чуткий сон, «бессонница» и
т.п.).
11. Синдром очаговых выпадений корковых
функций. Развивается в III стадии ДЭП, чаще в следствие остаточных
явлений перенесенного ОНМК. Центральные парезы/параличи, чувствительные
нарушения (моно-, гемианестезии, -гипостезии), афазии. Как правило, сочетаются
с когнитивными нарушениями.
Примеры диагнозов:
I67.8 Дисциркуляторная энцефалопатия, II стадия. Астенический синдром.
I67.8 Дисциркуляторная энцефалопатия, II стадия. Псевдобульбарный синдром. Умеренные когнитивные нарушения.
ПОМОЩЬ:
Симптоматическое лечение.
Тактика:
Не
является показанием для экстренной госпитализации в неврологическое отделение, если течение ХИМ не осложнилось инсультом или тяжелой соматической патологией.
Госпитализация больных с когнитивными расстройствами, изъятие их из привычной обстановки может только ухудшить течение заболевания.
Госпитализация больных с когнитивными расстройствами, изъятие их из привычной обстановки может только ухудшить течение заболевания.
Базисная терапия ХИМ
Рациональная гипотензивная терапия:
(Ингибитор АПФ + кальциевый блокатор дигидропиридинового ряда).
Лечение артериальной ишемии и нарушения микроциркуляции.
Лечение артериальной ишемии и нарушения микроциркуляции.
Ингибиторы фосфодиэстеразы: аминофиллин, пентоксифиллин, винпоцетин, бенциклан, экстракт гинкго.
Антагонист серотониновых рецепторов класса 5-НТ2: нафтилдрофурил.
Блокаторы кальциевых каналов: циннаризин, нифедипин, верапамил, амлодипин, дилтиазем.
Блокаторы альфа-2 адренорецепторов: ницерголин, пирибедил,
Антиагрегант: дипиридамол.
Антиоксидантная терапия: мексидол.
Патология гемостаза и сосудистой стенки
Антиагреганты: АСК (ингибитор ЦОГ-1), дипиридамол (активатор аденилатциклазы), клопидогрел (антагонист аденозиновых рецепторов).
Антикоагулянты: Варфарин, Дабигатран, Ривароксабан, Апиксабан (непрямые антикоагулянты).
Гиполипидемическая терапия
Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты; энтеросорбенты; симвастатин, ловастатин (статины); никотиновая кислота.
