25. Острый инфаркт миокарда с подъемом ST - Infarctus myocardii acutus cum elevatione ST

I21.9 Острый инфаркт миокарда неуточненной локализации

I22.9 Повторный инфаркт миокарда

Острейшая стадия 0-6 часов

Острая стадия 6 ч.-10 суток

Подострая стадия 10-28 суток.

Инфаркт миокарда без зубца Q, с зубцом Q

Тимичные жалобы и анамнез

Интенсивная боль за грудиной и в области сердца давящего, сжимающего, душащего, раздирающего, ломящего характера (интенсивность выражена более, чем при обычном приступе стенокардии). (Не характерна ноющая или колющая боль).

-- Приступ необычно длительный, сохраняющий более 20 мин.

-- Возможна иррадиация  в левую или правую руку, шею, нижнюю челюсть, под левую лопатку, в эпигастральную область.

-- Больной возбуждён, беспокоен, отмечает страх смерти.

-- Сублингвальный приём нитратов неэффективен или устраняет боль не полностью, либо боль возобновляется в течение короткого времени;

-- Для любого варианта также характерны следующие симптомы: бледность кожных покровов, гипергидроз (иногда «холодный пот» на лбу), резкая общая слабость, чувство нехватки воздуха.

-- Возможно появление одышки до 26 и более дыхательных движений в минуту.

-- В качестве провоцирующего фактора может выступить интенсивная физическая нагрузка, стрессовая ситуация, значительное повышение АД, курение, резкая отмена бетаблокаторов.

Отсутствие типичной клинической картины не может служить доказательством отсутствия инфаркта миокарда.

В первые двое суток от начала ИМ возможно повышение температуры тела до 37,5 С.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Болевой   

Ангинозная боль, не зависящая от позы и положения тела, от движений и дыхания, устойчивая к нитратам. Боль имеет давящий, душащий, жгущий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей передней грудной стенке с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастральную область. Характерно сочетание с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством.

Абдоминальный

Сочетание эпигастральных болей с диспептическими явлениями: тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота возможны иррадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии.

Атипичный болевой

Болевой синдром имеет атипичную локализацию (например, только в зонах иррадиации: горле и нижней челюсти, плечах, руках и т.д.).

Астматический

Приступ одышки (ощущение нехватки воздуха — эквивалент стенокардии), служащий проявлением острой сердечной недостаточности (сердечная астма или отёк лёгких).

Аритмический

Преобладают нарушения ритма.

Цереброваскулярный

Признаки нарушения мозгового кровообращения: обморок, головокружение, тошнота, рвота, возможна очаговая неврологическая симптоматика.

Малосимптомный (бессимптомный) (при сахарном диабете, постинфарктом кардиосклерозе, после перенесенного инсульта, приеме цитостатиков, анемии, ХПН, бронхиальной астме, ХОБЛ, хр. алкогольной интоксикации)

Наиболее сложный для распознавания вариант, нередко диагностируемый ретроспективно по данным ЭКГ.

----------------------------------

ЭКГ-КРИТЕРИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА: 

Острое повреждение: дугообразный подъём сегмента ST выпуклостью вверх,  сливающийся с положительным зубцом Т или переходящий в отрицательный зубец Т  (возможна  дугообразная  депрессия  сегмента ST-выпуклостью вниз). Изменения в двух и более смежных отведениях.

Мелкоочаговый некроз: появление в динамике отрицательного симметричного зубца Т.

Крупноочаговый  или  трансмуральный  некроз:  появление патологического зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS.

Коосвенный  признак  инфаркта  миокарда,  не  позволяющий  определить  фазу и глубину процесса: служит остро возникшая блокада ножек пучка Гиса (чаще левой). Если при этом имеется ангинозная боль или ее эквивалент, диагноз: ОКС, впервые выявленная блокада левой ножки пучка Гиса. Помощь как при ОКС с подъемом ST.

NB. При наличии полной блокады левой ножки пучка Гиса, если отсутствует клинические проявления (ангинозная боль и ее эквиваленты), если нет архивных ЭКГ и сведений из анамнеза, подтверждающих давность блокады, больному предлагается госпитализация с диагнозом: ИБС, впервые выявленная блокада ЛНПГ неопределенной давности. При этом оказывается помощь как при нестабильной стенокардии.

ПОМОЩЬ: ЭКГ (в течение первых 10 минут контакта с больным) и дополнительно V7 –V9 и V3R–V4R – при ОИМпST задней и нижней стенки ЛЖ, для диагностики распространения инфаркта на правый желудочек и базальные отделы левого желудочка. 

Определить начало болей (менее 12 часов - показана ТЛТ). Показания и противопоказания для проведения ТЛТ.

ЭКГ-мониторинг. Сатурация. Глюкометрия. Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

При SрO2 90% и менее: Ингаляция кислорода

При ангинозной боли: Морфин до 10 мг медленно, дробно в минимально эффективной дозе 

При психомоторном возбуждении, в том числе, при сохраняющейся ангинозной боли: Диазепам 5-10 мг (1-2 мл) в/в

----

При САД > 150 мм рт.ст., при отсутствии тахикардии и/или признаков инфаркта правого желудочка: Изосорбида динитрат 10 мг (10 мл) или Нитроглицерин 10 мг (10 мл) в разведении Натрия хлорида 0,9% – 250 мл в/венно капельно со скоростью 8–80 капель в минуту

----

При тахиаритмии с САД > 150 мм рт.ст., отсутствии признаков острой сердечной недостаточности и/или инфаркта правого желудочка: Метопролол 12,5–25 мг внутрь или 5–15 мг (5–15 мл) в/в или Эсмолол 0,5 мг/кг/мин (0,05 мл/кг/мин) за 1 минуту, затем 0,05 мг/кг/мин (0,005 мл/кг/мин) за 4 минуты в/в (для бригад АиР)

Тахиаритмия с нарушением гемодинамики: премедикация для ЭИТ (Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг + Кетамин 1-2 мг/кг в/в или Пропофол 2-2,5 мг/кг - по 40 мг (4 мл) в/в каждые 10 сек до достижения эффекта).

Проведение ЭИТ (выбор мощности заряда в зависимости от вида аритмии)

----

Брадиаритмия без нарушения гемодинамики и ЧСС более 40 в мин.: Не требует лечения на этапе СМП.

Брадиаритмия без нарушения гемодинамики и ЧСС менее 40 в мин.: Атропин 0,5-1 мг в/в.

Брадиаритмии с нарушенной гемодинамикой: Атропин 0,5-1 мг в/в. При отсутствии эффекта от атропина: Допамин 200 мг + физ. раствор 250 мл в/в капельно (5-15 мкг/кг*мин) или через шприцевой дозатор.

Временная кардиостимуляция - для бригад АиР.

----

При невозможности медицинской эвакуации больного в больницу в течение 90 минут (от момента установки диагноза) и давностью боли менее 12 часов): Ацетилсалициловая кислота 250 мг разжевать, Клопидогрел 300 мг внутрь (пациентам старше 75 лет – 75 мг). При приеме антикоагулянтных препаратов – Гепарин не вводить! Гепарин натрия 5000 МЕ (1 мл) в/в или Эноксапарин натрия 1 мг/кг подкожно. 

Тромболитическая терапия: Тенектеплаза 30–50 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% – 6–10 мл или Рекомбинантный белок, содержащий аминокислотную последовательность стафилокиназы 15 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% – 15 мл в/в болюсно

Мониторирование витальных функций. Готовность к проведению СЛР.

----

При острой левожелудочковой недостаточности: положение с высоко поднятым изголовьем, ингаляция кислорода через маску с клапаном ПДКВ до ВВЛ и ИВЛ, целевой уровень более 90%

При САД более 90 мм.: Изосорбида динитрат 10 мг (10 мл) или Нитроглицерин 10 мг (10 мл) в разведении Натрия хлорида 0,9% – 250 мл в/венно капельно со скоростью 8–80 капель в минуту. Фуросемид 40-80 мг (4-8 мл) в/в (при наличии клинических проявлений застойной сердечной недостаточности).

При САД менее 90 мм.: Норэпинефрин 16 мг + 250 мл физраствора в/в капельно (0,5-5 мкг/кг*мин) или через шприцевой дозатор.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК 

Пульсоксиметрия и ингаляция кислорода при сатурации менее 90%. 

Истинный кардиогенный шок: Введение капельно или через шприцевой дозатор Норадреналина (0,5-5 мкг/кг/мин) или Допамина (5-15 мкг/кг/мин)

Гиповолемический, в том числе при распространении ИМ на правый желудочек, при рефлекторной реакции на болевой приступ или при абсолютной гиповолемии: Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно в течение 5 минут, оценка эффекта. При отсутствии эффекта: продолжение инфузии, через 5 минут повторная оценка эффекта. При отсутствии эффекта: Введение капельно или через шприцевой дозатор Норадреналина (0,5-5 мкг/кг/мин), или Допамина (5-7 мкг/кг/мин), или Добутамина (5-7,5 мкг/кг/мин)

Алгоритм проведения ТЛТ

Как только установлен диагноз ОКСпST, требуется определить тактику реперфузионной терапии, т.е. восстановления проходимости окклюзированной коронарной артерии.

Если предполагаемое время от момента первого контакта с пациентом до выполнения ЧКВ (раздутия баллона в коронарной артерии) более 120 минут, следует решить вопрос о проведении тромболитической терапии на догоспитальном этапе.

Показания для тромболизиса:

1. Типичные боли в грудной клетке или их эквиваленты.

2. Симптомы ОИМ возникли менее 12 часов назад.

3. ЭКГ: Стойкие подъемы сегмента ST ≥ 0,1мВ (в отведениях V2-V3 ≥ 2 мВ у мужчин и ≥ 1,5 мВ у женщин) как минимум в 2-х смежных отведениях. Остро возникшая блокада ЛНПГ.

Абсолютные противопоказания:

1. Ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии.

2. Ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев.

3. Повреждение ЦНС или ее новообразования или артериовенозные мальформации.

4. Серьезные травмы, хирургические вмешательства, травма головы в последние 3 месяца.

5. Желудочно-кишечное кровотечение в последний месяц.

6. Геморрагический диатез.

7. Расслоение аорты.

8. Пункция крупных магистральных сосудов в течении предыдущих 24 часов.

Относительные противопоказания (ТЛТ противопоказана при двух и более положительных ответах):

1. ТИА в последние 6 месяцев.

2. Наличие плохо контролируемой АГ САД > 180 мм рт.ст и/или ДАД > 100 мм рт.ст.

3. Тяжелое заболевание печени.

4. Инфекционный эндокардит.

5. Травматичная или длительная (> 10мин) СЛР.

6. Беременность и первая неделя после родов.

7. Обострение язвенной болезни.

8. Прием антагонистов витамина К (Фениндион, Варфарин, Аценокумарол).

При отсутствии противопоказаний, не позднее 30 минут от первого контакта выполнить тромболитическую терапию имеющимся в наличии препаратом (Метализе, Фортолизин и др.)

При возникновении сильного кровотечения после применения тромболитика возможно применение ингибитора фибринолиза (аминометилбензойная кислота – Амбен).

ТАКТИКА

Выяснить, согласен ли пациент на ЧКВ (чрезкожного коронарного вмешательства) со стентированием или без него. При согласии на операцию госпитализация в стационар с возможностью проведения экстренного ЧКВ (РСЦ) в максимально короткий срок первой же бригадой, прибывшей к больному. Транспортировка лежа на носилках.

При отказе от ЧКВ госпитализация в кардиологическое отделение.
При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.

NB! Беременные с острой коронарной патологией госпитализируются в кардиологическое отделение (срок до 22 недель) и в перинатальный центр (более 22 недель).

Для проведения баллонной дилатации и стентирования коронарных артерий при ОКС доставляют в региональные сосудистые центры. Пациенты с ОКС сразу направляются в ОРИТ, минуя приемный покой, передаются дежурному реаниматологу.