5. Кома неясного генеза (Coma originis incognitae)

R40.2 Кома неуточненная

Выявить причину комы не удается. Уровень сознания по шкале Глазго от 3 до 8 баллов.
АТОМИК (наиболее частые причины комы): А - алкоголь, Т - травма, О - отравление, М - метаболические нарушения (кетоацидоз, уремия), И - инфекция, К- карбон (отравление угарным газом).

ПОМОЩЬ: Положение больного на боку. Санация верхних дыхательных путей. Постановка воздуховода до выполнения интубации трахеи или применения надгортанного герметизирующего устройства. (Смотри ниже).
Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода. Глюкометрия. Термометрия.
Катетеризация вены или внутрикостный доступ.
Интубация трахеи или применение надгортанного герметизирующего устройства. ИВЛ/ВВЛ.
Капнометрия-капнография (для бригад АиР). Целевые значения EtCO2 – 35–40 мм рт.ст.
Натрия хлорид+калия хлорид+кальция хлорида дигидрат+магния хлорида гексагидрат+натрия ацетата тригидрат+яблочная кислота 500 мл (Sol. "Sterofundini" 500 ml) 
или 
Натрия хлорид 0,9% – 500 мл (Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 ml) в/в капельно.
ЭКГ(ЭКП). ЭКГ-мониторинг.
При САД < 90 мм рт.ст. или снижении более чем на 30 мм рт.ст. от привычного уровня: Установка второго в/венного катетера одновременно с инфузией солевого раствора. 
Норэпинефрин 0,5–5 мкг/кг/мин в разведении Дектрозы 5% (Sol. Noradrenalini 2 mg/ml (0,2%) - 8 ml + Sol. Glucosae 5%-250 ml) 
или 
Допамин 5–10 мкг/кг/мин (при брадикардии) в разведении Натрия хлорида 0,9% (Sol. Dopamini 40 mg/ml (4%) - 5 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-250 ml) в/в через шприцевой дозатор или капельно.
При судорогах: Диазепам  10 мг (2 мл) (Sol. Sibazoni 0,5%-2ml) в/в.
При сохранении судорог: Диазепам 10–20 мг (2–4 мл) в/в
или Мидазолам (Sol. Midazolami 5 mg/ml-1 ml) 0,2 мг/кг болюсно, затем 0,02–0,1 мкг/кг/мин в разведении Натрия хлорида 0,9% до 20–50 мл через шприцевой дозатор (для бригад АиР) 
или Пропофол 2 мг/кг болюсно, затем 2–6 мг/кг/час 
(Emuls. Propofoli 10 mg/ml - 20 ml) (для бригад АиР) 

или Тиопентал натрия (Sol. Thiopentali natrii 0,5 + Aquae destillatae 20 ml) 3–5 мг/кг в/в (для бригад АиР).
При сохранении судорог: Пипекурония бромид 4 мг (Pipecuronii bromidi 4 mg + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в (для бригад АиР).

Пример описания в карте вызова введения Норадреналина через шприцевой дозатор:
Sol. Norepinephrini 2 mg/ml-2ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% ad 50 ml i/v, Mindray Bene Fusion SP5, v = 11,3 ml/h (0.5 mcg/kg/min)

Тактика обеспечения проходимости дыхательных путей
1. Старший бригады: Масочная ВВЛ 100% кислородом в течение минуты (FiO2 1.0), пульсоксиметрия.
Помощник: Катетеризация вены, стабилизация гемодинамики, подготовка к использованию капнографа (при наличии).
2. Старший бригады: контроль пульса (наличие брадикардии, урежения пульса на 30% от нормы и более), уровня сознания по шкале ком Глазго, определение дозы введения препаратов для премедикации.
Помощник: Введение в/в при наличии брадикардии : Атропин (Sol. Atropini sulfatis 0,1%-0,5-1 ml) 0,5-1 мг в/в. 
При уровне сознания > 4 баллов по шкале комы Глазго: 
Мидазолам  5 мг (Sol. Midazolami 5 mg/ml - 1 ml) в/в, детям: 0,2–0,3 мг/кг (0,1–0,15 мл/кг) + Кетамин 1-2 мг/кг (Sol. Ketamini 50 mg/ml - 2 ml) в/в, детям: 1–2 мг/кг (0,02–0,04 мл/кг);
или Диазепам 10 мг (Sol. Sibazoni 5 mg/ml - 2 ml) в/в, детям: 0,2–0,5 мг/кг (0,04–0,1 мл/кг) + Кетамин 1-2 мг/кг в/в;
или Мидазолам 5 мг в/в + Фентанил 0,05 - 0,1 мг (Sol. Phentanyli 50 mcg/ml - 1 ml) в/в, детям: 1–4 мкг/кг (0,02–0,08 мл/кг);
или Диазепам 0,5 мг/кг + Фентанил 0,005 - 0,008 мг/кг в/в, через 10-20 мин. повторно Фентанил  0,005-0,008 мг/кг (кратность введения зависит от времени выполнения медицинской эвакуации);
или Пропофол 2–4 мг/кг  (Emuls. Propofoli 10 mg/ml (1%) - 20 ml) в/в. детям: (0,2–0,4 мл/кг).
3. Старший бригады. Диагностика нестабильности шейного отдела позвоночника, перелома челюстей, неудобного положения пациента. 1) При отсутствии: назначение Суксаметония хлорида. 2) При наличии: установка надгортанного герметизирующего устройства.
Помощник: 1) В/в введение: Суксаметония хлорид (Suxamethonii chloridi (Listenoni) 20 mg/ml - 5 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 15 ml), детям: 1–2 мг/кг (0,05–0,1 мл/кг) в/венно (с 1 года). Проведение прямой ларингоскопии, визуализация голосовой щели или черпаловидных хрящей, интубация трахеи. При отсутствии визуализации голосовой щели или черпаловидных хрящей - установка надгортанного герметизирующего устройства.
Тактика. Медицинская эвакуация в стационар на носилках. Предупреждение оперативного отдела о диагнозе и степени тяжести пациента, информирование стационара. При отказе законного представителя от медицинской эвакуации в стационар – актив на «03» через 2 часа. При повторном отказе - актив в поликлинику. При отсутствии законного представителя – вызов сотрудников полиции через оперативный отдел. Информирование оперативного отдела о пациенте.