29. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - Embolia arteriae pulmonalis

I26.9 Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце 

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ:

иммобилизация ноги в течение последних 12 нед или её паралич;

постельный режим более 3 дней;

длительный авиаперелет;

перенесённые операции (особенно на органах таза, живота и нижних конечностей), переломы нижних конечностей;

злокачественные новообразования;

ожирение;

варикозная болезнь;

беременность, ранний послеродовый период и оперативное родоразрешение;

сердечная недостаточность, клапанный порок сердца;

мерцательная аритмия;

сепсис;

нефротический синдром;

приём пероральных контрацептивов (эстрогены), диуретиков в высоких дозах,

заместительная гормональная терапия.

Высокий риск смерти:
шок или гипотензия (АД <90 мм или падение АД > 40 мм за 15 минут) 
Средний риск:
нормальная гемодинамика + маркеры повреждения миокарда или маркеры перегрузки правого желудочка
Низкий риск:
остальные больные. 

По степени окклюзии лёгочной артерии:

НЕМАССИВНАЯ — менее 25% общей площади сечения сосудистого русла (одышка, не усиливающаяся при положении лежа, головокружение, чувство страха, тахикардия/тахиаритмия, АД в пределах нормы);

СУБМАССИВНАЯ — 25-50% (боль в груди, тахикардия/тахиаритмия, снижение АД, резкая слабость, признаки инфаркта лёгкого, кашель, кровохарканье);

МАССИВНАЯ — более 50% (острая правожелудочковая недостаточность, обструктивный шок, набухание шейных вен, обморок, перегрузка правых отделов сердца по ЭКГ); более 70% (внезапная потеря сознания, диффузный цианоз верхней половины тела, остановка кровообращения, судороги, остановка дыхания).

ЭКГ: характерен синдром QIII SI (резкое отклонение ЭОС вправо).

ПОМОЩЬ:

ЭКГ (ЭКП);

Оксигенотерапия: от ингаляции кислорода через маску до ВВЛ и ИВЛ в зависимости от сатурации гемоглобина кислородом (целевой уровень - более 90%);

Надёжный венозный доступ.

Антикоагулянты: Гепарин 60 МЕ/кг в/в (максимум 4000 МЕ) или Эноксапарин 1 мг/кг подкожно.

При развитии шока:

См. кардиогенный шок

Для купирования ангинозного болевого синдрома на фоне обструктивного шока препаратом выбора является Фентанил 0,005% 1-2 мл в/в, при необходимости повторно через 5 минут до устранения боли. 

Противопоказаны все препараты, уменьшающие венозный возврат крови к сердцу: например, нитраты, морфин, диуретики.

Тактика

Госпитализация в кардиологическое отделение. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.

Шкала оценки вероятности ТЭЛА (Revised Geneva Score)

признак	баллы
Возраст более 65 лет	+1
Тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе	+3
Хирургическое вмешательство или травма в теч. месяца	+2
Активная злокачественная опухоль	+2
Боль в одной ноге	+3
Кровохарканье	+2
ЧСС 75-94 в минуту	+3
ЧСС 95 и более	+5
Боль при пальпац. или отек одной из ниж.конечностей	+4
Клиническая вероятность	Сумма баллов
Низкая	0-3
Средняя	4-10
Высокая	11 и более