221. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - Insufficientia cordis chronica

I50.9 Хроническая сердечная недостаточность 

Стадии ХСН (не меняются на фоне лечения)

I стадия - жалобы и объективные данные в покое отсутствуют.

IIа стадия - умеренная сердечная недостаточность в покое в одном из кругов кровообращения (застой в легких - мелкопузырчатые хрипы, или периферические отеки - на голенях и стопах)

IIb стадия - выраженная СН в покое в малом и большом кругах кровообращения: одышка, хрипы в легких, отеки на ногах, увеличение печени.

III стадия - тяжелая бивентрикулярная СН - периферические отеки вплоть до анасарки, асцит (ненапряженный и напряжённый), гидроторакс. Увеличение мошонки у мужчин как проявление асцита.

Функциональные классы ХСН

I Ограничение физической активности отсутствуют: нет одышки или сердцебиения при обычной физической нагрузке. Повышенная физ. нагрузка сопровождается одышкой и/или замедленным восстановлением сил.

II Привычная физическая нагрузка сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.

III В покое симптомы отсутствуют. Небольшая физическая нагрузка вызывает появление симптомов.

IV Симптомы сердечной недостаточности присутствуют в покое и усиливаются при небольшой физической нагрузке.

Шкала оценки клинического состояния (ШОКС) при ХСН (Макреев В. Ю.)

Одышка: нет - 0; при нагрузке - 1; в покое - 2.

Изменение веса за последнюю неделю: нет - 0; да - 1.

Жалобы на перебои в работе сердца: нет - 0; да - 1.

Положение в постели: горизонтальное - 0; с приподнятым головным концом (2 и более подушек) - 1; плюс просыпается от удушья - 2; сидя - 3.

Набухшие шейные вены: нет - 0; лежа - 1; стоя - 2.

Хрипы в легких: нет - 0; нижние отделы (до 1/3) - 1; до лопаток (до 2/3) - 2; над всей поверхностью легких - 3.

Наличие ритма галопа: нет - 0; есть - 1.

Печень: не увеличена - 0; до 5 см - 1; более 5 см - 2.

Отеки: нет - 0; пастозность - 1; отеки - 2; анасарка - 3.

Уровень САД: выше 120 мм - 0; 100-120 - 1; ниже 100 мм - 2.

-----------

0 баллов - отсутствие ХСН. 20 баллов - терминальная стадия ХСН.

3 балла и менее - I ФК; 4-6 баллов - II ФК; 7-9 баллов - III ФК; 10 и более баллов - IV ФК. 

~ ~ ~ ~ ~ ~ ~

Жалобы на одышку, особенно в положении лежа, повышенную утомляемость, кашель, сердцебиние, отеки на нижних конечностях (в течение длительного времени), увеличение живота. 

В анамнезе: ИБС, постинфарктный или коронарный кардиосклероз, миокардит, гипертрофическая кардиомиопатия, пороки сердца, фибрилляция предсердий, гипертоническая болезнь с гипертрофией ЛЖ, сахарный диабет, ожирение; прием сердечных гликозидов, мочегонных.

Наиболее специфичные симптомы:  смещение верхушечного толчка латеральнее срединоключичной линии, набухание яремных вен, выслушивание глухого III тона (ритм галопа), признаки гипертрофии ЛЖ на ЭКГ. 

Менее специфичные симптомы: тахикардия, одышка, застойные влажные хрипы в нижних отделах (сегментах) легких, периферические отеки, увеличение печени. 

Декомпенсация сердечной недостаточности может происходить при:
физической нагрузке или стрессе, гипертермии, увеличении объема циркулирующей крови.

Примеры диагнозов: 1) ИБС. Стенокардия напряжения, ФК III, постинфарктный кардиосклероз, ХСН со сниженной ФВ (32%), стадия IIА, ФК III. 

2) ГБ, стадия 2, степень II, риск 4. ХСН с сохраненной ФВ (58%), стадия I, ФК II.

ПОМОЩЬ: ЭКГ (ЭКП). Оценка ХСН по ШОКС.

При наличии клинический проявлений: Фуросемид 40-80 мг в/в болюсом.

При синусовой тахикардии с ЧСС более 110 в мин.: Метопролол 5-15 мг (5-15 мл) в/в или 12,5-25 мг внутрь.

При фибрилляции-трепетании предсердий с ЧСС более 110 в мин.: Катетеризация вены или внутрикостный доступ. Амиодарон 300–450 мг (6–9 мл) в разведении Декстрозы 5% – 20 мл в/в капельно с помощью  шприцевого насоса в течение 20 минут.

При гипотонии: Допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мг в/в капельно 3-15 мкг/кг/мин или Норэпинефрин (Норадреналин) 16 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 0,5-5 мкг/кг/мин.

При SpO2 < 90% и/или развитии сердечной астмы, отека легких: см. Острая левожелудочковая недостаточность

-------

Тактика

1. Медицинская эвакуация при: оценке по шкале ШОКС ≥ 7 баллов, ЧСС > 130 уд/мин после терапии. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу – актив в поликлинику. 3. Рекомендовать обратиться в поликлинику при отсутствии критериев, указанных в п. 1

-------------------------------

Лекарственные средства, назначаемые при ХСН

1. Ингибиторы АПФ

Эналаприл 2,5-5 -- 10-20 мг 2 р. в д.; Лизиноприл 2,5-5 -- 20-40 мг 1 р. в д.; Каптоприл 6,25-12,5 -- 50 мг 3 р. в д.; Фозиноприл 5-10 -- 20-40 мг 1 р. в д.

При непереносимости ИАПФ (кашель, нарастание почечной недостаточности, ангиневротический отек в анамнезе) назначают препараты, указанные ниже.

2. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов

Лозартан 25-100 мг 1-2 р. в д.; Валсартан 80-320 мг 1 р. в д.; Кандесартан 4-32 мг 1-2 р. в д.

3. Нитраты при стенокардии: Изосорбида динитрат 3 р. в д.; Изосорбида мононитрат 1 р. в д.

4. β-адреноблокаторы при любом ФК ХСН

Начинают с 1/8 терапевтической дозы и постепенно, каждые 2-4 недели увеличивают до максимально переносимой (брадикардия, гипотензия).

Метопролол 12,5-25 -- 200 мг 1 р. в д.; Бисопролол 1,25 -- 10 мг 1 р. в д.; Карведилол 3,125 -- 25-50 мг 2 р. в д.

5. Мочегонные (с симптомами III-IV ФК)

Спиронолактон 25-50 мг/сут. (с определением ионов калия в крови); Фуросемид 40 мг/сут., Торасемид 10-20 мг/сут.

6. Сердечные гликозиды

Дигоксин назначают при тахисистолической форме ФП.