220. Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких, сердечная астма) - Insufficientia acuta ventriculi sinistri cordis (oedema pulmonum, asthma cardiale)

I50.1 Острая левожелудочковая недостаточность

Выделяют впервые возникшую острую сердечную недостаточность и острую декомпенсацию ранее имевшейся хронической сердечной недостаточности.

Диастолическая дисфункция левого желудочка: нарушение наполнения левого желудочка, высокое давление в левом предсердии, сердечная астма (интерстициальный отек легких), альвеолярный отек легких. 

Систолическая дисфункция левого желудочка: снижение сердечного выброса, артериальная гипотония, кардиогенный шок.

Сочетание диастолической и систолической дисфункции: альвеолярный отек легких в сочетании с кардиогенным шоком.

Примеры диагнозов

-- Артериальная гипертензия 2 ст. Гипертонический криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью. Отек легких.

-- ИБС. Пароксизм фибрилляции предсердий. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких (сердечная астма).

-- ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом ST. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких. Кардиогенный шок.

-- ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких.

-- Ревматическая болезнь сердца. Приобретенный порок сердца: митральный стеноз (сочетанный митральный порок). Артериальная гипертензия 3 ст. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких.

-- Дилатационная кардиомиопатия. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких.

-- Хронические гломерулонефрит. Хроническая болезнь почек (ХБП). Вторичная артериальная гипертензия 3 ст., кризовое течение. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких (сердечная астма).

Жалобы на одышку с затрудненным вдохом (или с затрудненным вдохом и выдохом), удушье, усиливающиеся в положении лежа.

Ухудшение возникает чаще ночью. В анамнезе ИБС (атеросклеротический или постинфарктный кардиосклероз, аневризма левого желудочка), пороки сердца, миокардит, кардиомиопатия и др. заболевания (в том числе, бронхолегочные - ХОБЛ, эмфизема, пневмосклероз).

Объективно. Положение ортопноэ. Тахипноэ (инспираторная или смешанная одышка), тахикардия, акроцианоз - диффузный цианоз, потливость (холодный липкий пот). Влажные хрипы в легких до уровня или выше уровня лопаток (иногда влажные хрипы только справа), дистанционные хрипы - клокочущее дыхание, пенистая мокрота.  Наличие III тона на верхушке сердца и акцент II тона над легочной артерией. Возможно наличие отеков на ногах, увеличение печени (при ХСН II b).

Изменения на ЭКГ: гипертрофия или перегрузка левого предсердия (р-митрале) и левого желудочка (косо-нисходящее снижение сегмента ST , Т отрицательный в V5-V6); блокада левой ножки пучка Гиса (впервые выявленная или имевшаяся ранее); рубцовые изменения миокарда (патологический зубец q), псевдоинфарктные изменения при аневризме левого желудочка - персистирующая (застывшая) элевация сегмента ST и признак Эль-Шерифа - rSr' (rSR') в V4 - после перенесенного инфаркта миокарда.

Критерии улучшения состояния и возможности транспортировки в стационар:

Прекращение выделения пенистой мокроты; уменьшение хрипов в легких (хрипы не выслушиваются спереди, влажные хрипы есть только ниже уровня лопаток); уменьшение одышки (ЧД 22-26 в минуту); уменьшение цианоза; увеличение сатурации (более 90%); стабильное АД.

ПОМОЩЬ:

Придать положение с высоко поднятым изголовьем. Пульсоксиметрия.

Оксигенотерапия: от ингаляции кислорода через маску до ВВЛ и ИВЛ в зависимости от сатурации (целевой уровень - более 90%).

ЭКГ (ЭКП). Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

При САД более 90 мм рт ст.: Изосорбида динитрат 10 мг (10 мл) или Нитроглицерин 10 мг (10 мл) в разведении Натрия хлорида 0,9% – 250 мл в/в капельно со скоростью 8–80 капель в минуту.

Фуросемид 40–80 мг (4–8 мл) в/в болюсом (при наличии клинических проявлений застойной сердечной недостаточности).

При САД < 90 мм рт ст.: Норэпинефрин (Норадреналин) 0,5–5 мкг/кг/мин в разведении Натрия хлорида 0,9% в/в капельно или через шприцевой дозатор (70 кг: 35-350 мкг*мин).

При психомоторном возбуждении: Морфин до 10 мг в/в, дробно

При нарушении ритма и проводимости: при тахисистолических аритмиях - кардиоверсия, при брадиаритмиях - Атропин, Адреналин капельно, временная электрокардиостимуляция.

При дыхательной недостаточности SpO2 < 90%, ЧДД > 25 в минуту: дыхательная недостаточность

Тактика. 1. Медэвакуация. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом в отделение кардиреанимации (кардиологическое отделение), минуя приемное отделение. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу: при некупированном приступе – актив на «103» через 2 часа, при купированном приступе – актив в отделение неотложной помощи. 3. При повторном отказе – актив в поликлинику

Вариант оформления в карте вызова введения морфина
"С целью купирования психомоторного возбуждения и левожелудочковой недостаточности мною назначено и введено в/в дробно в 12:10: Sol. Morphini hydrochloridi 10 mg/ml  - 1 ml (серия 00000) + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 20 ml.
Фельдшер ФИО (подпись)
В 12:20 явления острой ЛЖН частично регрессировали."