Тяжелый затянувшийся приступ бронхиальной астмы (24 часа и более), характерна выраженная и быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность, обусловленная обструкцией дыхательных путей вследствие воспаления, диффузного отека слизистой оболочки бронхов и полного прекращения эвакуации мокроты при формировании резистентности больного к ранее проводимой бронхолитической терапии.
Различают: 1) вариант с медленным темпом развития; 2) вариант с внезапным началом, когда остановка дыхания может наступить через несколько часов от момента появления симптомов.
Причины: Неадекватное лечение, контакт с аллергеном, инфекции дыхательных путей, воздействие поллютантов и других отрицательных внешних факторов, нервно-психический стресс, физическая нагрузка и гипервентиляция, прием бета-адреноблокаторов, ИАПФ, НПВС, антибиотиков и др.
Факторы высокого риска АС:
- наличие в анамнезе угрожающего жизни обострения бронхиальной астмы;
- длительное применение системных ГКС и их недавняя отмена;
- наличие в анамнезе эпизодов ИВЛ по поводу обострений бр. астмы.
- психические аболевания или психосоциальные проблемы (отрицание заболевания, невыполнение врачебных назначений, социально-экономические факторы);
- невозможность оказания медицинской помощи в домашних условиях.
Сознание, поведение: Возбуждение или заторможенность, дезориентация, бред, утрата сознания, медленное (редко - быстрое) развитие комы.
Внешний вид, дыхание: Ортопноэ. Выраженный цианоз. Одутловатость, отечность лица, набухшие шейные вены. Одышка более 30 или менее 12 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры. Дыхание поверхностное, резко ослабленное, вплоть до полного угнетения и остановки. Парадоксальные торакоабдоминальные движения. Участки "немого легкого" при аускультации. SpO2 менее 88. ЧСС более 120 или менее 55 в минуту.
Осложнения: гипоксемическая и гиперкапническая кома; спонтанный пневмоторакс; острое легочное сердце.
Дифференциальный диагноз с: ТЭЛА, астматический вариант ИМ, спонтанный пневмоторакс, тяжелая внебольничная пневмония, инородное тело в бронхах.
ПОМОЩЬ:
Катетеризация вены или внутрикостный доступ.
Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/в капельно.
Преднизолон 90 мг в/в.
Аминофиллин 240 мг в/в медленно.
При недостаточном эффекте:
Эпинефрин 0,5 мг в/в. ЭКГ(ЭКП).
При отсутствии эффекта:
Перед интубацией: Атропин 0,5 - 1 мг в/в (по показаниям).
Вводная
анестезия комбинацией препаратов (производится при уровне
сознания > 4 баллов по шкале комы ГЛАЗГО):
Мидазолам 5 мг в/в (для бригад АиР) и Кетамин 1 -
2 мг/кг в/в или
Диазепам 10 мг в/в и Кетамин 1 - 2 мг/кг в/в или
Пропофол 1,5 - 2 мг/кг в/в (для бригад АиР).
Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки
(маски).
ИВЛ/ВВЛ (не допускать развития высокого давления в
дыхательных путях, ЧД - 14 - 16 в мин., ДО - 6 мл/кг)
Тактика. Медицинская
эвакуация в стационар.
При отказе от
медицинской эвакуации в
стационар – актив на
«03» через 2 часа.
При повторном отказе - актив в поликлинику.
-----------------------------------------
Дозы препаратов, используемых для лечения обострений бронхиальной астмы
Сальбутамол раствор для небулайзеров - 2,5 или 5 мг/мл. 2,5 или 5 мг каждые 20 минут в течение 1 часа, затем через 1-4 часа в режиме "по требованию".
Сальбутамол дозированный аэрозоль со спейсером (100 мкг в одной дозе). 4-8 ингаляций каждые 20 минут в течение 1-4 часов, затем через 1-4 часа в режиме "по требованию".
Фенотерол (Беротек). Раствор для небулайзеров 1 мг/мл. 1 мг каждые 20 минут в течение 1 часа, затем через 1-4 часа в режиме "по требованию".
Фенотерол (Беротек). Дозированный ингалятор со спейсером (100 и 200 мкг в одной дозе). 2-4 ингаляции каждые 20 минут в течение 1-4 часов. Затем через 1-4 часа в режиме "по требованию".
Ипратропия бромид (Атровент). Раствор для небулайзеров (0,25 мг/мл). 0,5 мг каждые 30 минут 3 раза, затем через 2-4 часа "по требованию".
Ипратропия бромид + Фенотерол (Беродуал). Раствор для небулайзеров (в 1 мл 0,25 мг ипратропия бромида и 0,5 мг фенотерола. 2 мл каждые 30 минут, затем чеез каждые 2-4 часа в режиме "по требованию".
Аминофиллин (Эуфиллин). Ампулы по 2400 мг для в/в введения. Разовая доза составляет 250 мг внутривенно капельно, суточная доза - 0,75-1,5 г. Не следует вводить больным, принимающим препараты теофиллина.
Будесонид (Пульмикорт). Небулы. 500-100 мкг 2-4 раза в сутки в/в.
Гидрокортизон. Раствор для в/в введения. 250-1000 мг 3-4 раза в день в/в.
Преднизолон, метилпреднизолон. Таблетки, раствор для в/в введения. 30-60 мг внутрь. 120-180 мг и более 3-4 раза внутривенно.
Дексаметазон. Раствор для внутривенного введения. 4-8 мг и более 3-4 раза в день внутривенно.
При повторном отказе - актив в поликлинику.
-----------------------------------------
Дозы препаратов, используемых для лечения обострений бронхиальной астмы
Сальбутамол раствор для небулайзеров - 2,5 или 5 мг/мл. 2,5 или 5 мг каждые 20 минут в течение 1 часа, затем через 1-4 часа в режиме "по требованию".
Сальбутамол дозированный аэрозоль со спейсером (100 мкг в одной дозе). 4-8 ингаляций каждые 20 минут в течение 1-4 часов, затем через 1-4 часа в режиме "по требованию".
Фенотерол (Беротек). Раствор для небулайзеров 1 мг/мл. 1 мг каждые 20 минут в течение 1 часа, затем через 1-4 часа в режиме "по требованию".
Фенотерол (Беротек). Дозированный ингалятор со спейсером (100 и 200 мкг в одной дозе). 2-4 ингаляции каждые 20 минут в течение 1-4 часов. Затем через 1-4 часа в режиме "по требованию".
Ипратропия бромид (Атровент). Раствор для небулайзеров (0,25 мг/мл). 0,5 мг каждые 30 минут 3 раза, затем через 2-4 часа "по требованию".
Ипратропия бромид + Фенотерол (Беродуал). Раствор для небулайзеров (в 1 мл 0,25 мг ипратропия бромида и 0,5 мг фенотерола. 2 мл каждые 30 минут, затем чеез каждые 2-4 часа в режиме "по требованию".
Аминофиллин (Эуфиллин). Ампулы по 2400 мг для в/в введения. Разовая доза составляет 250 мг внутривенно капельно, суточная доза - 0,75-1,5 г. Не следует вводить больным, принимающим препараты теофиллина.
Будесонид (Пульмикорт). Небулы. 500-100 мкг 2-4 раза в сутки в/в.
Гидрокортизон. Раствор для в/в введения. 250-1000 мг 3-4 раза в день в/в.
Преднизолон, метилпреднизолон. Таблетки, раствор для в/в введения. 30-60 мг внутрь. 120-180 мг и более 3-4 раза внутривенно.
Дексаметазон. Раствор для внутривенного введения. 4-8 мг и более 3-4 раза в день внутривенно.
Эуфиллин (Аминофиллин). При астматическом статусе: 5-6 мг/кг у взрослых в/в капельно за 20 минут. При быстром в/в введении возможна гипотензия и нарушения сердечного ритма. Поддерживающая инфузия для некурящих - 0,4-0,6 мг/кг/час, для курящих - 0,6-0,9 мг/кг/час, при сопутствующей сердечной недостаточности, заболеваниях печени, легочном сердце - 0,2-0,4 мг/кг/час до клинического улучшения, затем та же доза вводится еще через 6-8 часов.
При тахикардии до 120 в мин. целесообразно медленное постоянное введение перфузором, при ЧСС более 120 от введения эуфиллина следует отказаться.
