25. Острый коронарный синдром без подъема ST - Syndromum coronarium acutum sine elevatione ST (angina pectoris non stabilis)

ОКС без подъема ST = острый инфаркт миокарда без подъема ST, нестабильная стенокардия (впервые возникшая стенокардия 2-3 ФК менее 3 месяцев, дестабилизация стабильной ИБС с 3 ФК, постинфарктная стенокардия).

Приступы ангинозной боли (20 и более минут) или их эквиваленты. Типичный болевой синдром: чувство тяжести, сдавления за грудиной с иррадиацией в левую руку, шею, нижнюю челюсть. Аттипичная симптоматика: боли в эпигастрии, тошнота, одышка (у лиц пожилого возраста, у женщин, у больных с сахарным диабетом, с ХБП и при деменции).

Варианты кардиограмм при ОКС без подъема ST

1. Депрессия сегмента SТ (отклонение сегмента SТ ниже изолинии в точке J. Точка J – это место перехода комплекса QRS в сегмент SТ). Отклонение от изолинии должно быть больше, чем 0,5 мм в двух и более отведениях. При этом отведения должны быть смежные (отведения, показывающие повреждения одной стенки миокарда).

Депрессия сегмента ST может быть восходящей, нисходящей и горизонтальной. Для ОКС характерна нисходящая и горизонтальная; восходящая депрессия сегмента ST не характерна для ишемии миокарда. Исключение: паттерн де Винтера.

Нисходящая депрессия ST

Депрессия сегмента SТ более, чем на 1 мм в шести и более отведениях и подъем сегмента SТ в отведении аVR или в отведении V1, характерны для многососудистого поражения или для стеноза ствола левой коронарной артерии.

2. Инверсия зубца Т, глубина более 1 мм в двух и более отведениях, где зубец R является доминантным (отношение зубца R к зубцу S должно быть более единицы). Отрицательный Т в III, aVR, V1 – норма.

3. Синдром Веллеса – это вариант ОКС без подъема ST (критический стеноз межжелудочковой артерии с высоким риском развития ИМ). Изменения Т в V2-V3, реже – в V4. Различают тип А и тип В.

4. Паттерн де Винтера (тяжелый стеноз передней межжелудочковой артерии) – восходящая депрессия ST.

Дифференциальный диагноз между инфаркто миокарда без подъема ST и нестабильной стенокардией возможен только по динамике кардиоспецифического тропонина и проводится, как правило, уже в стационаре. 

ОКС без подъема ST включает больных с возникшей в течение месяца стенокардией не ниже 2 ФК, спонтанной стенокардией, прогрессированием стенокардии не ниже 3 ФК. Отсутствие отчетливых ЭКГ-изменений не исключает ОКС. Если во время сильного болевого приступа регистрируется нормальная ЭКГ, следует снять ЭКГ в дополнительных отведениях. При необходимости исключить болевой синдром некоронарогенной этиологии.

Дифференциальная диагностика боли

Абстинентный алкогольный синдром

Боль длительная тянущего, колющего характера в сочетании с симптомами абстиненции.

Гастроэзофагеальный рефлюкс

Продолжительность боли - 5-60 мин. Боль висцеральная, загрудинная, без иррадиации, усиливается в положении лежа, ослабляется после приема пищи или антацидов.

Спазм пищевода (кардиоспазм)

Боль длится 5-60 минут. Боль висцеральная, спонтанная, загрудинная, связана с приемом холодной жидкости, ослабляется после приема нитратов.

Язвенная болезнь

Боль длится часами, висцеральная с изжогой, эпигастральная, ослабляется после приема пищи или антацидов.

Заболевания желчного пузыря

Боль висцеральная, эпигастральная с иррадиацией в межлопаточную область, длительная - часы, возможна инверсия волны Т на ЭКГ.

Панкреатит

Боль эпигастральная опоясывающего характера или с иррадиацией в спину. Сопровождается тошнотой и рвотой. В анамнезе употребление алкоголя, жирной пищи.

Цервикобрахиалгия 

Продолжительность боли различная. Боль поверхностная, позиционная, локализация - в шее и руках.

Реберно-хрящевой синдром, реберный хондрит

Асептическое воспаление одного или нескольких реберных хрящей в области их соединения с грудиной. Обычно страдают II-III, реже – I и IV ребра. Локальная болезненность реберных хрящей, усиливающаяся при пальпации и глубоком дыхании. В ряде случаев может отмечаться связь с физической нагрузкой.

Тиреоидит 

Боль стойкая, усиливается при глотании, при пальпации шеи отмечают напряжение.

Паническая атака

Боль - 2-3 минуты. Загрудинная боль с тахипноэ, тревогой, страхом.

ПОМОЩЬ:
ЭКГ, ЭКГ-мониторинг. Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода при сатурации 94% и менее.

Ацетилсалициловая кислота 250 мг (разжевать)

При ангинозном приступе:

Нитроглицерин спрей 0,4 мг или
Изосорбида динитрат (Изокет) спрей 1,25 мг 1-2 дозы распылить в полости рта

При отсутствии эффекта:

Катетеризация вены или внутрикостный доступ

Изосорбида динитрата или Нитроглицерина 10 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 5 мг/час (8-80 кап/мин).

При неэффективности нитратов:

Морфин до 10 мг внутривенно дробно в минимально эффективной дозе.

Гепарин натрия 5000 МЕ в/в или Эноксапарин натрия 1 мг/кг п/к (при невозможности в течение 90 мин медицинской эвакуации в больницу и давностью боли менее 3 часов.

Гепарин противопоказан при анемии, высоком риске развития кровотечения и при диагностированном кровотечении.

При нарушениях гемодинамики или отеке легких:

См. Осложненный ОКС

Тактика

Транспортировка лежа на носилках в РСЦ (региональный сосудистый центр) больных с высоким риском смертности (оценка по шкале Grace - более 140 баллов).

Менее 140 баллов - в кардиологическое отделение.
При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.

NB! Беременные с острой коронарной патологией госпитализируются в кардиологическое отделение (срок до 22 недель) и в перинатальный центр (более 22 недель).

Шкала GRACE

1. Возраст (лет): ≤30 = 0; 30-39 = 8; 40-49 = 25; 50-59 = 41; 60-69 = 58; 70-79 = 75; 80-89 = 91; ≥90 = 100.

2. ЧСС (ударов/минуту): ≤50 = 0; 50-69 = 3; 70-89 = 9; 90-109 = 15; 110-149 = 24; 150-199 = 38; ≥200 = 46.

3. Систолическое АД (мм рт. ст.): ≤80 = 58; 80-99 = 53; 100-119 = 43; 120-139 = 34; 140-159 = 24; 160-199 = 10; ≥200 = 0.

4. Уровень креатинина сыворотки (мкмоль/л): 0-35,3 = 1; 35-70 = 4; 71-105 = 7; 106-140 = 10; 141-176 = 13; 177-353 = 21; ≥ 354 = 28.

5. Класс сердечной недостаточности (по Killip): I – 0; II – 20; III – 39; IV – 59.

6. Остановка сердца (на момент поступления пациента): да - 39

7. Девиация сегмента ST: да - 28

8. Наличие диагностически значимого повышения уровня кардиоспецифических ферментов: да - 14

Если подсчет баллов по шкале GRACE выполняется вручную, бальная оценка для каждого конкретно взятого признака проводится согласно данным таблицы, после чего полученные баллы суммируются.

Тяжесть сердечной недостаточности по классификации Killip оценивается следующим образом:

Класс I – отсутствие признаков застойной сердечной недостаточности;

Класс II – наличие хрипов в легких и/или повышенного давления в югулярных венах;

Класс III – наличие отека легких;   

Класс IV – наличие кардиогенного шока.

Если какой-либо из последних 3-х клинических признаков, приведенных в таблице (остановка сердца на момент поступления пациента, девиация сегмента ST, наличие диагностически значимого повышения уровня кардиоспецифических ферментов), отсутствует, то баллы по данной позиции не начисляются. 

1. Низкий риск – смертность менее 1% (при расчете при помощи автоматического калькулятора), количество баллов (при выполнении расчетов вручную) менее 109;

2. Средний риск – смертность от 1% до 3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора); количество баллов (при выполнении расчетов вручную) от 109 до 140;

3. Высокий риск – смертность более 3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора); количество баллов (при выполнении расчетов вручную) более 140.

Пример описания помощи в карте вызова

1. Болевой синдром купирован нитроглицерином.

12:00 Sol. "Nitrominti" 0,4 mg 2 дозы сублингвально. 

12:02 болевой синдром купирован.

Tab. Acidi acetylsalicylici 250 mg внутрь.

12:04 Sol. Heparini 5000 МЕ + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в.

Медэвакуация в РСЦ (региональный сосудистый центр) города Красногорска по НГ с2222 (запрос по телефону, ожидание 3 минуты) без отрицательной динамики (фиксация ремнями безопасности) с мониторированием ЖВФ (жизненно-важных функций).

Болевой синдром не рецидивировал. Принял врач Иванов в 12:30. АД 120/70 мм. ЧСС 70 в мин. ЧДД 18 в мин. SpO2 99%.

2. Болевой синдром нитроглицерином не купирован.

12:00 Sol. "Nitrominti" 0,4 mg 2 дозы сублингвально. 

12:02 Tab. Acidi acetylsalicylici 250 mg внутрь. 

12:03 Болевой синдром не купирован.

12:04 ПВК (периферический венозный катетер) в левую кубитальную вену.

Sol. Isosorbidi dinitratis 1 mg/ml-10 ml + Sol. NaCl 0,9% - 250 ml в/в 40 кап в мин.

12:05 Sol. Heparini 5000 МЕ + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в.

12:12 Болевой синдром не купирован.

С целью купирования болевого синдрома в 12:12 мною, фельдшером Сидоровым М. М. (подпись) назначено и фельдшером Ивановой Л. И. (подпись) в 12:13 введено: 

Sol. Morphini hydrochloridi 10 mg/ml - 1ml (серия 12121) + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в медленно, дробно. В 12:22 болевой синдром купирован.

Медэвакуация в РСЦ (региональный сосудистый центр) города Красногорска по НГ с2222 (запрос по телефону, ожидание 3 минуты) без отрицательной динамики (фиксация ремнями безопасности) с мониторированием ЖВФ (жизненно-важных функций).

Болевой синдром не рецидивировал. Принял врач Иванов в 12:50. АД 120/70 мм. ЧСС 70 в мин. ЧДД 18 в мин. SpO2 99%.