323. Нарушение сознания

Определение степени угнетения сознания (шкала Глазго)

Клинические признаки	Характер реакции	Оценка в баллах
Открывание глаз	Спонтанное открывание	4
	В ответ на словесную реакцию или просьбу	3
	В ответ на болевое раздражение	2
	Отсутствует.	1
Двигательная активность	Целенаправленная в ответ на словесную инструкцию.	6
	Целенаправленная в ответ на болевое раздражение с локализацией боли. При раздражении болевой точки на лице больной поднимает руку в направлении источника боли выше уровня ключицы, или заносит руку за среднюю линию, локализуя болевую точку на противоположной руке (ногтевое ложе).	5
	Целенаправленное в ответ на боль – «отдергивание» со сгибанием конечности. Или пытается локализовать боль на лице, но не поднимает руку выше уровня ключицы, или не достигает рукой средней линии при раздражении ногтевого ложа на противоположной руке.	4
	Патологическое тоническое сгибание в ответ на болевое раздражение	3
	Патологическое тоническое разгибание в ответ на болевое раздражение	2
	Отсутствие реакции на болевое раздражение	1
Словесные ответы	Сохранность ориентировки, быстрые правильные ответы	5
	Спутанная речь	4
	Отдельные непонятные слова, неадекватная речевая продукция	3
	Нечленораздельные звуки	2
	Отсутствие речи	1

14-15 баллов – практически ясное сознание; 12-13 баллов – оглушениие; 9-11 баллов – сопор; 3-8 баллов – кома.

Например, сопор, ШКГ 11 баллов: ОГ - 4, НРО - 2, НДО - 5.

Шкала Глазго (дети)

Признак	Баллы
	6	5	4	3	2	1
Моторный ответ	Выполнение команды	Локализация боли	Отстранение от стимула	Сгибание	Разгибание	Отсутствует
Открываение глаз			Спонтанное	На звук голоса	На боль	Отсутствует
Вербальный ответ ■ Дети грудного и раннего возраста ■ Старшие дети		Адекватные слова; улыбка, фиксация, слежение	Поддающийся успокоению плач	Стойкая раздражи-мость	Беспокойство, возбуждение	Отсутствует
		Ориентированный	Спутанный	Неадекватный	Неразбор-чивый	Отсутствует

Алгоритм экспресс-обследования пациента в коме на ДГЭ

1. Оценка общей тяжести его состояния и глубины нарушения сознания (по Шкале Глазго).

2. Выявление признаков расстройства центрального и периферического кровообращения и нарушения внешнего дыхания (показатели АД, пульса, частоты дыхания, сатурации).

3. Проведение постоянного контроля АД, пульсоксиметрии, ЭКГ.

4. Неврологическое обследование минимально, но информативно:

4.1. Выраженность общемозговой симптоматики (в первую очередь – рвота и судороги);

4.2. Наличие очаговой неврологической симптоматики (выявляются при оценке по Шкале Глазго).

5. Сразу учесть сопутствующую травматическую патологию, которая потребует срочного нейрохирургического обследования и оказания помощи.

6. Оценить выявленную при осмотре соматическую патологию, и её влияния на тяжесть комы.

7. Учесть наличие запаха алкоголя в выдыхаемом воздухе и другие признаки отравления.

8. При проведении интенсивной терапии, наблюдение за динамикой состояния.

Наиболее часто встречающиеся состояния, сопровождающиеся потерей сознания.

1. Кратковременное нарушение сознания с быстрым восстановлением, бледность кожи - острая сосудистая недостаточность, обморок (выяснение причины).

2. Эпилепсия в анамнезе, судорожный припадок, постепенное восстановление сознания после приступа (больной чаще всего в состоянии оглушения) - эпилептический припадок (состояние после эпиприпадка).

3. Сахарный диабет в анамнезе + результат глюкометрии: гипергликемия (индивидуально, от 15 до 33 ммоль/л + рвота, боли в животе, сухость кожи и тп.), гипогликемия (<3,3 ммоль/л + резкая потеря сознания, влажность кожи) - гипер- и гипогликемическая кома.

4. Наличие травмы головы + нарушение сознания + возможны очаговые неврологические симптомы (в том числе, анизокория) - черепно-мозговая травма.

5. Нарушение сознания + очаговые неврологические симптомы, отсутствие травмы головы - ОНМК, внутричерепное кровоизлияние, объемное образование (опухоль) головного мозга.

6. Употребление токсичных веществ, в т.ч. алкоголя (запах изо рта), психотропных препаратов с целью суицида (наличие пустых упаковок и тп.), употребление наркотиков (следы инъекций на руках, в паху и тп.). - Токсическое действие алкоголя (алкогольная кома), отравление психотропным препаратом (к примеру, амитриптилином), токсическое действие опиатов, отравление неизвестным веществом.

7. Пребывание в задымленном помещении (пожар), в помещении с печным отоплением, газовой колонкой, длительное пребывание в замкнутом пространстве (гипоксия) - отравление продуктами горения, угарным газом, гипоксическая кома.

8. Другие причины, способные вызвать потерю сознания: остановка кровообращения, резкое снижение АД при гиповолемическом шоке (массивное кровотечение, потеря жидкости со рвотой или поносом), анафилактическом шоке (введение лекарственных средств, укусы насекомых и тп.), кардиогенном шоке (нарушение ритма сердца, ОКС), инфекционно-токсическом шоке (лихорадочное состояние в анамнезе, наличие звездчатой сыпи при менингококцемии и тп.), электролитные нарушения и тп.

9. Хронические заболевания. Заболевания печени с недостаточностью (асцит, портальная гипертензия) - печеночная кома; заболевания почек с почечной недостаточностью - уремическая кома; терминальная стадия онкологических и других хронических заболеваний - предагональное и агональное состояние.

ПОМОЩЬ

Санация верхних дыхательных путей. Постановка воздуховода до выполнения интубации трахеи или применения надгортанного герметизирующего устройства. 

Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода.

Глюкометрия. Термометрия. 

Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Интубация трахеи или применение надгортанного герметизирующего устройства

ИВЛ/ВВЛ 

Капнометрия-капнография (для бригад АиР). Целевые значения EtCO2 – 35–40 мм рт.ст.

Натрия хлорид+калия хлорид+кальция хлорида дигидрат+магния хлорида гексагидрат+натрия ацетата тригидрат+яблочная кислота 500 мл или Натрия хлорид 0,9% – 500 мл в/в капельно 

ЭКГ(ЭКП). ЭКГ-мониторинг.

При САД < 90 мм рт.ст. или снижении более чем на 30 мм рт.ст. от привычного  уровня: Установка второго в/венного катетера

Одновременно с инфузией солевого раствора: Норэпинефрин 0,5–5 мкг/кг/мин в разведении Дектрозы 5% или Допамин 5–10 мкг/кг/мин (при брадикардии) в разведении Натрия хлорида 0,9% в/в через шприцевой дозатор или капельно 

При судорогах: Диазепам 10 мг (2 мл) в/в

При сохранении судорог: Диазепам 10–20 мг (2–4 мл) в/в или 

Мидазолам 0,2 мг/кг болюсно, затем 0,02–0,1 мкг/кг/мин в разведении Натрия хлорида 0,9% до 20–50 мл через шприцевой дозатор (для бригад АиР) или 

Пропофол 2 мг/кг болюсно, затем 2–6 мг/кг/час (для бригад АиР) или 

Тиопентал натрия 3–5 мг/кг в/венно (для бригад АиР)

При сохранении судорог: Пипекурония бромид 4 мг в/в (для бригад АиР)  

Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу. 2. При отказе от медицинской  эвакуации в больницу – актив на «103» через 2 часа. 3. При повторном отказе от  медицинской эвакуации в больницу – актив в поликлинику.