Анамнез. В анамнезе должно быть отражено:- с какого (в течение какого) времени ухудшение;
- уровень подъёма температуры и её динамика;
- симптомы интоксикации и их динамика;
- время появления и динамика других имеющихся симптомов (обращать особое внимание на геморрагические проявления);
- обращения за медицинской помощью в связи с данным состоянием до
вызова СМП;
- лекарственные препараты, которые принимал больной и эффект от них;
- перенесенные заболевания;
Эпиданамнез:
- контакт с лихорадящими больными;
- контакт с животными, грызунами;
- выезд в сельскую местность, на природу;
- употребление воды из открытых источников, купание в водоёмах;
- выезд в эндемичные регионы (указать название страны или региона) в течение 3 недель до начала заболевания, а также выезд в жаркие страны в течение последних 3 лет;
- при подозрении на малярию – принимал ли химиопрофилактику малярии и каким препаратом;
- в случае подозрения на карантинные заболевания – указать дополнительно дату прибытия из эндемичного региона, транспортное средство, номер рейса, адрес постоянного или временного места жительства, место и адрес работы, сведения о вакцинации перед выездом, количество контактных лиц, на отдельном листе составить список контактных лиц;
Аллергологический анамнез;
У женщин – гинекологический анамнез.
В объективных данных указать:
- тяжесть состояния;
- температуру тела на момент осмотра;
- окраску кожи;
- явления склерита и конъюнктивита;
- наличие гиперемии ротоглотки, налетов на миндалинах, энантемы;
- при наличии – описать характер сыпи: характер форменных элементов, их локализация, обилие, склонность к слиянию, наличие зуда;
- при наличии – описать местный очаг (локализацию, размеры, характер, болезненность)
- размеры лимфатических узлов, их болезненность, подвижность, наличие перифокального отека, состояние кожи над ними;
- при наличии – описать геморрагические проявления
- ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);
- влажность языка и наличие налёта;
- размеры печени и селезенки;
- как давно больной мочился последний раз, цвет мочи;
- уровень сознания, наличие менингеальных симптомов.
Провести инструментальные исследования и терапию в соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до приезда бригады).
После терапии указать эффект, включая динамику жалоб, состояния, пульс, ЧСС, ЧДД, температуру и т.д.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, температуру, параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после неё.
В случае подозрения на карантинные заболевания указать использование эпидукладки, проведенные мероприятия по дезинфекции.
Пример:
«Тропическая малярия».
(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).
Жалобы: на повышенную температуру, недомогание, ломоту в теле, головную боль, тошноту и рвоту, не приносящую облегчения.
Анамнез: со слов жены: заболел 2 дня назад – появился озноб, ломота в теле, температура 37,6оС. Со 2-го дня температура до 40оС с ознобами, головная боль на высоте лихорадки, обильно потел после жаропонижающих, температура снижалась на несколько часов. Сегодня на высоте температуры появилась рвота, не приносящая облегчения, вызвали «03».
Эпидемиологический анамнез: В течение 2 недель был в командировке в Найроби (Кения), жил в отеле, питался в ресторане. Воду пил бутилированную. В сельской местности не был, контакт с инфекционными больными и с животными отрицает. Перед командировкой привит против желтой лихорадки. Химиопрофилактику малярии не принимал. Вернулся в Москву 25.07.2015 г. самолетом, рейс A286. Живет в отдельной квартире с женой и сыном – здоровы. Работает менеджером в фирме «Стойинвест».
Анамнез жизни: в детстве корь, ангина. Хронические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание):
- состояние тяжелое
- температура 40,2оC
- бледен, яркий румянец щек; сыпи нет
- слизистая ротоглотки не гиперемирована, миндалины за дужками, без налетов
- склерит, инъекция сосудов конъюнктив
- энантемы нет
- дыхание носом свободное, выделений из носа нет
- ЧДД 19 в 1 мин.
- ЧСС 116, АД 90/60 мм.рт.ст., привычное 120/70 мм.рт.ст.
- печень +
- последний раз мочился 3 часа назад, моча темная
- сознание ясное, полностью ориентирован, вялый, разговаривает с трудом, на вопросы отвечает кратко, односложно
- менингеальных и очаговых симптомов нет.
Провести инструментальные исследования и терапию в соответствии с Алгоритмами.
После терапии указать эффект, включая динамику жалоб, состояния, пульс, ЧСС, ЧДД, температуру и т.д.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, температуру, параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после неё.
Транспортировку перенес удовлетворительно: состояние тяжелое,
to 38,7оС, АД 100/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс 100 в 1 мин., ЧДД 19 в 1 мин.
После транспортировки состояние тяжелое, to 38,5оС, АД 100/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс 96 в 1 мин., ЧДД 18 в 1 мин.
