Жалобы. Перечислить жалобы, предъявляемые родителями пациента на момент
осмотра.
- беспокойство
ребенка,
- отказ от
груди,
- отечность и
гиперемия пупочного кольца,
- патологическое
отделяемое из пупочной ранки;
- может быть
наличие опрелостей, высыпаний на коже, мацераций, повышение
температуры тела.
Анамнез
заболевания:
- с какого
времени ухудшение,
-
последовательность появления и развития симптомов, послуживших поводом вызова
СМП,
- на какой
день отпал пупочный остаток,
- характер
заживления пупочной ранки,
- характер
отделяемого из пупочной ранки, время появления и динамика.
- указать
источник полученной информации (со слов родителей, из амбулаторной карты или
выписки из стационара);
- указать
от какой беременности ребенок, ее протекание, от каких родов, как протекали,
вес, рост при рождении, оценка по Апгар, на какой день выписан из роддома,
наличие гнойных заболеваний у матери, продолжительность грудного
вскармливания;
- состоит
ли на диспансерном учете;
-
прививочный анамнез;
-
аллергологический анамнез.
В
объективных данных указать:
Тяжесть
состояния, температуру тела на момент осмотра, бледность, гиперемию и
иктеричность кожи, слизистых, состояние носогубного треугольника, наличие
конъюнктивита, наличие гиперемии ротоглотки, энантемы, наличие и характер сыпи:
характер форменных элементов, их локализация, обилие, склонность к слиянию,
наличие признаков отслоения эпидермиса, шелушения. Указать размеры
лимфатических узлов, их болезненность, подвижность, состояние кожи над ними.
ЧСС, АД, влажность языка и наличие налёта; размеры печени и селезенки; наличие
менингеальных симптомов, тонус мышц и оценка рефлексов новорожденных. Описать
состояние большого и малого родничка, состояние швов. Описать состояние
пупочного кольца и окружающих его тканей, рисунок венозной и лимфоидной сети
передней брюшной стенки, характер отделяемого из пупочной ранки и характер его
заживания.
Провести
терапию и инструментальные исследования в соответствии с
"Алгоритмами" (при проведении учесть прием препаратов до бригады).
Пример: "Острый
гнойный омфалит". Ребенку 14 дней.
Жалобы на гнойные выделения из
пупочной ранки, беспокойство, снижение аппетита, вяло сосет грудь, повышение
температуры тела до 37,5oC,
Анамнез
заболевания: со слов мамы, 6 дней назад у ребенка после отделения
пуповинного остатка из ранки было сукровичное отделяемое, два дня назад
появилась гиперемия вокруг пупочного кольца и повысилась температура тела
до 37,2o C, за медицинской помощью не обращались,
самостоятельно обрабатывали пупочное кольцо перекисью водорода. Сегодня днем
подъем температуры до 37,8o C, вызвана СМП.
Анамнез
жизни: Беременность
II протекала с нефропатией в 3 триместре, роды II на 38 неделе гестации путем
кесарева сечения, в связи с первичной слабостью родовой деятельности. Безводный
промежуток составил 4 часа. Масса тела при рождении 3250 г, длина тела 51 см.
Оценка по Апгар 7/9 баллов. К груди приложен на 1 день, выписан из роддома на 6
сутки, находится на грудном вскармливании. Аллергии нет. Пуповинный остаток
отпал на 8 сутки. Привит БЦЖ, гепатит В V1 на 5 сутки. На диспансерном учете не
состоит, патронируется участковым педиатром.
Эпиданамнез: контакт с
карантинными инфекциями отрицают, за границу не выезжал, гемотрансфузий не
было.
Объективно: общее состояние
средней тяжести. Сознание: ясное. Положение активное. Кожные покровы: сухие,
обычной окраски, тургор тканей и эластичность кожи нормальные. Сыпи нет.
Лимфоузлы: не увеличены. toC 37,3oC. Нервная система:
поведение беспокойное. Менингеальные симптомы: (ригидность
затылочных мышц, Кернига, Брудзинского, Лессажа, Флатау) отрицательные.
Очаговые симптомы: нет. Мышечный тонус симметричен дистоничен, спонтанная
двигательная активность не снижена, рефлексы новорожденных не угнетены.
Status
localis: Пупочное кольцо и окружающие его ткани в диаметре 5 см
отечны, гиперемированы, возвышаются над поверхностью живота, рисунок венозной сети
на передней брюшной стенке усилен. Края пупочной ранки отечны, гиперемированы, из ранки скудное
гнойное отделяемое, не кровоточит.
Большой
родничок 2,5 на 2,5 см. не напряжен, не пульсирует, не втянут.
Масса тела
ребенка приблизительно 3,5 кг.
Провести
терапию и инструментальные исследования в соответствии с "Алгоритмами"
Указать
эффект от терапии; в случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния,
динамику жалоб, температуру, параметры гемодинамики и ЧДД во время
транспортировки и после нее.
