Жалобы. Указываются жалобы
пациента на момент осмотра.
Рвота: характер рвотных
масс (съеденной пищей, водой, желчью), связь её с попытками приема воды или
пищи, чувство облегчения после рвоты.
Диарея: указать консистенцию
каловых масс, их цвет, объём (обильные, скудные), наличие примесей слизи и крови.
Боль в
животе: характер,
локализация, интенсивность, иррадиация (при наличии).
Тенезмы и
ложные позывы.
При
наличии повышенной температуры перечислить имеющиеся симптомы
интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле и т.д.).
При
наличии обезвоживания – указать наличие жажды и сухости во рту.
Анамнез. В анамнезе должно быть
отражено:
- с какого
(в течение какого) времени ухудшение;
-
последовательность появления симптомов/жалоб;
- динамика
клинических проявлений, в том числе динамика локализации боли в животе;
-
лекарственные препараты, которые принимал больной, их эффект;
Эпиданамнез:
- пища,
которую употреблял больной в течение суток перед заболеванием, где питался
(дома, в предприятиях общепита, на улице), самочувствие людей, питавшихся
вместе с больным, контакт с инфекционными больными;
- выезд в
эндемичные регионы, особенно в страны с низким санитарным уровнем, в течение 1
недели до начала заболевания; при наличии повышенной температуры – выезд в
жаркие страны в течение последних 3 лет;
-
перенесенные заболевания, обращать особое внимание на наличие заболеваний
желудочно-кишечного тракта и сахарного диабета;
Аллергологический
анамнез;
У женщин –
гинекологический анамнез.
Объективно (указаны параметры, на
которые следует обратить внимание):
- тяжесть
состояния;
-
температура тела на момент осмотра;
- влажность
кожи и слизистых оболочек, тургор;
- при
наличии – цианоз губ, акроцианоз, похолодание конечностей;
- указать
ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);
- наличие и
характер налёта на языке;
- описать
состояние живота (вздутие, урчание, перистальтика, наличие и локализация
болезненности и т.д.);
- наличие и
частоту рвоты, характер рвотных масс;
- характер,
окраску каловых масс, наличие/отсутствие примесей;
- как давно
больной мочился последний раз.
Провести
терапию в
соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до бригады).
После
терапии указать эффект, включая динамику жалоб и состояния,
параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб,
температуру, параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после неё.
Пример: «Острая
кишечная инфекция»
Жалобы на тошноту, рвоту
съеденной пищей, позывы на рвоту при попытках пить, обильный водянистый стул
коричневого цвета без примесей, сильные схваткообразные боли в эпигастрии,
озноб, недомогание, слабость, сухость во рту, повышенную температуру.
Анамнез: Заболел накануне вечером –
появилась тошнота, сильные схваткообразные боли в эпигастрии, 5 раз была рвота
съеденной пищей. Затем присоединился обильный водянистый стул без примесей 6
раз, озноб, ломота в теле, температура 38,5оС. Самостоятельно
промывал желудок, принял активированный уголь (10 таб.) и панадол, рвота и
диарея продолжаются.
Эпидемиологический
анамнез: последнюю неделю из Москвы не выезжал, в тропических странах
последние 3 года не был. Утром в день заболевания вместе с женой ел яичницу с
колбасой дома. У жены были боли в животе и жидкий стул.
Анамнез
жизни: хронический
гастрит; аппендэктомия 5 лет назад. Поллиноз на цветение деревьев.
Лекарственную непереносимость отрицает.
Объективно (указаны параметры,
на которые следует обратить внимание):
- состояние
удовлетворительное
- кожные
покровы сухие, обычной окраски, тургор не снижен
-
температура 37,6о С
- ЧДД 18 в
1 мин.
- ЧСС 96,
АД 110/60 мм рт.ст., привычное 120/70 мм рт.ст.
- язык
сухой, обложен белым налётом
- живот
умеренно вздут, урчит, мягкий, болезненный вокруг пупка; симптомов раздражения
брюшины нет, перистальтика усилена
- рвота 5
раз водой
- стул
водянистый, обильный, коричневого цвета, без примесей
- мочился
последний раз 2 часа назад.
Провести
терапию в
соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до бригады).
После
терапии боли уменьшились, рвота прекратилась. Состояние удовлетворительное.
Температура 37,6оС, АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин.,
ЧДД 18 в 1 мин.
