537. Образец оформления карты вызова больного с бронхолегочными заболеваниями (обструктивный бронхит)

Жалобы. Перечислить жалобы предъявляемые родителями пациента или самим пациентом на момент осмотра.
Основные жалобы:
- кашель (указать характер, связь с нагрузкой, наличие мокроты и ее характер); - одышка (указать её характер, связь с нагрузкой)
- температура
- недомогание
Могут быть симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле и т.д.). Анамнез:
- когда (за какое время до вызова СМП) появились жалобы и последовательность их появления;
- обращения за медицинской помощью за время болезни, получаемая терапия, ее эффект;
- последовательность появления симптомов, послуживших поводом вызова СМП, прием лекарственных препаратов до СМП (какие, когда);
- источник полученной информации (со слов родителей, из амбулаторной карты или выписки из стационара);
- для детей до 4-х лет указать от какой беременности, ее течение, от каких родов, как протекали, вес, рост при рождении, оценка по Апгар, на какой день выписан, продолжительность грудного вскармливания;
- состоит ли на диспансерном учете, с каким заболеванием.
- прививочный анамнез.
- аллергологический анамнез.
- эпидемиологический анамнез (контакт с инфекционными заболеваниями, данные о поездках за границу и проводимых ранее гемотрансфузиях).
В объективных данных указать: общее состояние, положение ребенка, цвет кожных покровов, наличие цианоза, мраморности. Отразить состояние зева и миндалин.
Обратить внимание на состояние регионарных лимфоузлов. Описать частоту дыхания, оценить тип одышки, наличие патологического дыхания, хрипов, ослабленного дыхания.Наличие притуплений и оттенка легочного звука при перкуссии.
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжения уступчивых мест грудной клетки.
При наличии насморка, указать наличие/отсутствие затруднения дыхания через нос, характер отделяемого из носа, наличие примесей (гноя, крови).
У детей до одного года описать состояние большого родничка.
Указать данные пульсоксиметрии.
Провести терапию и инструментальные методы исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть и отметить в карте прием препаратов больного до бригады).
После терапии указать эффект, включая динамику жалоб, состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, при необходимости – температуру, данные аускультации легких.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, параметры гемодинамики, данные пульсоксиметрии, температуру тела и ЧДД во время транспортировки и  при сдаче в приемном покое.

Пример: 
"Острый бронхит с обструктивным синдромом. ОДН 1 степени"
Ребенку 5 лет
Жалобы: На шумное, затрудненное дыхание, приступообразный кашель с мокротой, повышение температуры тела до 37,2 C. Анамнез заболевания: со слов родителей, ребенок заболел 4 дня назад, было повышение температуры тела до 38,7 C, насморк. Осмотрен врачом поликлиники, получает виферон, при t выше 38,0 нурофен. Ухудшение состояния сегодня с утра - начался кашель, появилось затруднение дыхания. Вызвали "03". Анамнез жизни: В раннем детстве развитие без особенностей. Аллергия пищевая поливалентная (шоколад, цитрусовые, сгущенное молоко и др. - сыпь). Привит по индивидуальному календарю. На диспансерном учете с атопическим дерматитом, как часто и длительно болеющий, аденоиды 2 ст. 
Эпиданамнез: Контакт с карантинными инфекциями отрицают, за границу не выезжал, гемотрансфузий не было. Ребенок не организован. Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание: ясное, по шкале Глазго 15 баллов. Положение активное, Кожные покровы: влажные, обычной окраски, тургор тканей и эластичность кожи нормальные. Сыпи нет. Зев: гиперемирован, Миндалины: чистые, не гипертрофированные. Лимфоузлы не увеличены. t 37,1 C. Органы дыхания: ЧДД 30 в мин., одышка экспираторная. Аускультативно: жесткое. Хрипы сухие свистящие, проводные по всем легочным полям. Влажные среднепузырчатые в нижних отделах легких. Крепитация, шум трения плевры: нет. Перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких. Кашель: влажный, Мокрота: слизистая необильная. Слизистая носа отечна, гиперемирована, отделяемое из носа слизистое не обильное. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участвует при беспокойстве ребенка, втяжений уступчивых мест грудной клетки нет. SpO2=94%. Масса тела ребенка приблизительно 20 кг. Терапия и инструментальные методы исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами. Через 20 минут состояние ребенка удовлетворительное, кашель и шумное хриплое дыхание купированы. В легких сухие хрипы не выслушиваются, сохраняется небольшое количество влажных среднепузырчатых хрипов в нижних отделах легких. ЧДД 26 в мин. АД 98/56 мм рт.ст. ЧСС 106 в мин. toC 37,1oC. SpO2=97%. Тактика в соответствии с Алгоритмами.