Жалобы.
Указываются жалобы
пациента на момент осмотра.
Основные жалобы:
- описать судороги
(если не терял сознание);
- ощущения
предшествующие судорогам;
- прикус языка;
- непроизвольное
выделение мочи;
- головная боль;
- слабость;
- парезы;
- нарушения
чувствительности;
- нарушения зрения;
- нарушения речи;
- когнитивные
нарушения;
- тошнота.
Анамнез
- когда возник
припадок;
- характер судорог
(генерализованные, парциальные), если припадок без судорог, то его описание;
- основная
последовательность появления и динамика симптомов/жалоб, послуживших поводом к
обращению на СМП (или выявленных во время осмотра пациента);
- падал пациент или нет
во время припадка, если падал, ударялся головой или нет;
- указать источник
полученной информации (со слов больного, со слов очевидца, из амбулаторной
карты, выписки из стационара, или достоверный анамнез неизвестен)
- что провоцирует
припадок;
- частоту припадков
(возможно впервые);
- противосудорожные
препараты, применяемые пациентом;
- наличие или
отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);
Аллергологический
анамнез.
У женщин –
гинекологический анамнез.
При повышенной
температуре – эпидемиологический анамнез.
Объективно
(указаны параметры, на
которые следует обратить внимание)
- тяжесть состояния;
- уровень сознания;
- положение;
- кожные покровы (сухие,
влажные, бледные, гиперемия, цианоз);
- температура тела;
- Язык: наличие
(локализацию) или отсутствие прикуса языка;
- поведение
(спокойное, беспокойное, возбужден);
- контакт: указать
наличие или отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности,
выполняет или нет инструкции врача;
- нарушение когнитивных
функций (памяти, восприятия и др.);
- чувствительность:
указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильная
или иная), выявленные нарушения, локализацию;
- речь (внятная,
дизартрия, афазия) при наличии другие нарушения;
- зрачки (обычные,
широкие, узкие);
- фотореакция: прямая и
содружественная реакция зрачков на свет в норме.
- нистагм: отсутствие,
при наличии указать сторонность и характер нистагма; - асимметрия лица:
центральный или периферический парез лицевого нерва, сторонность;
- менингеальные
симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского), при
наличии другие симптомы;
- очаговые симптомы:
парез/плегия, локализация, тип, выраженность;
- патологические
стопные и иные знаки (симптом Бабинского);
- сухожильные рефлексы D=S;
- координаторные пробы:
пальценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные;
- контролирует или нет
мочеиспускание, дефекацию.
Status localis. При наличии травм – описать травму.
Пример: «Генерализованный тонико-клонический
эпилептический припадок».
Жалобы на слабость и чувство
"оглушения".
Анамнез: Обстоятельств и причину вызова бригады СМП больной
не знает. Со слов очевидцев (прохожая): мужчина закричал, упал на дорогу,
выгнулся, мышцы напряжены, изо рта кровянистая пена, лицо посинело.
Приблизительно через 1 мин. появились «судороги» - ритмичные движения руками,
ногами и головой, длились 3- 4 минуты, затем больной "затих".
В анамнезе: (со слов
больного) эпилепсия, регулярно принимает ламотриджин (200мг в день), судорожного
припадка не было 2 года. Хр. гастрит. Аллергии на лекарственные препараты нет.
В эпидемиологически неблагоприятные районы не выезжал, контактов с
инфекционными больными не было.
Объективно: общее состояние удовл. Сознание: оглушение,
по шкале Глазго 14 баллов. Положение активное. Кожные покровы: влажные,
бледные. Сыпь отсутствует. t°C 36,60С.
ЧДД 18 в мин.
Пульс 88 в мин., ритмичный,
наполнение удовлетворительное, ЧСС 88. АД
150/90 привычное 130/80
максимальное 170/100 мм рт.ст.
Язык влажный,
не обложен, следы прикуса слева.
Рвота (частота) отсутствует.
Стул оформленный, один раз в сутки.
Нервная система: Поведение спокойное. Контакт:
ориентирован, на вопросы отвечает с задержкой, правильно, припадок не
помнит. Чувствительность болевая снижена D = S. Речь внятная,
тихим голосом. Зрачки OD= OS, обычные. Фотореакция прямая и
содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм: нет, движение
глазных яблок в полном объеме. Асимметрия лица: нет. Менингеальные
симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.
Очаговые симптомы:
парезов нет, мышечный тонус снижен , язык по средней линии,
патологических знаков нет, сухожильные рефлексы снижены D=S, глотание не
нарушено.
Координаторные пробы: пальценосовую
и пяточно-коленную пробы выполняет правильно, в позе Ромберга устойчив.
Мочеполовая система:
мочеиспускание контролирует.
Status localis: видимые и пальпаторные признаки
повреждения головы отсутствуют.
Провести
терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при
проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать эффект от
терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и
ЧДД.
В случае медицинской
эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и
ЧДД в процессе и после неё.
При
расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
