Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.
Основные жалобы:
- появление (усиление) отеков верхних, нижних конечностей
- повышение артериального давления
-головная боль, чувство тяжести в затылочной области
- нарушение сна (бессонница или сонливость)
- боли в эпигастрии и правом подреберье
- тошнота, рвота
- нарушение зрения (ослабление зрения, “пелена или туман перед
глазами”,
мелькание мушек).
В анамнезе должно быть отражено:
- с какого (в течение какого) времени ухудшение самочувствия;
- динамика симптомов, послуживших причиной вызова СМП;
- наличие/отсутствие сопутствующих заболеваний, перенесенные
травмы, операции;
- наблюдается ли беременная (и с какого срока) в женской
консультации;
В акушерско-гинекологическом анамнезе должно быть указано:
- дата последней менструации;
- предыдущие беременности:
- число абортов, выкидышей, в каком году, на каком сроке
прерваны беременности, были ли осложнения;
- количество предыдущих родов: в каком году, срочные
(преждевременные), самопроизвольные (оперативные), особенности течения и
осложнения во время беременности, в родах и послеродовом периоде.
- наличие (отсутствие) гинекологических заболеваний
Аллергологический анамнез.
Эпидемиологический анамнез.
В объективных данных:
- описать локализацию отеков: конечности; лицо; передняя брюшная
стенка,
- указать высоту стояния дна матки, тонус матки (нормальный,
повышен);
- положение плода (продольное, поперечное, косое) – определяется
на сроке свыше 25 недель; предлежащая часть (головка, тазовый конец),
отношение ее ко входу в малый таз (определяется с помощью приемов Леопольда);
- сердцебиение плода (ясное, ритмичное, приглушено, глухое,
отсутствует);
- характер выделений из половых путей: слизистые, сукровичные,
кровяные (обильные, умеренные, скудные).
Инструментальные исследования и терапия проводятся в соответствии
с "Алгоритмами".
После терапии указать эффект, включая динамику жалоб, тяжесть состояния,
показатели гемодинамики, ЧДД.
В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры
гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после неё.
Пример:
"Преэклампсия.
Беременность 32 недели".
(Оформление
жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).
Жалобы на головную боль
в затылочной области в течение дня, общую слабость.
Анамнез: со слов больной в
течение дня беспокоит головная боль давящего характера. Состоит на учете по
беременности, обследована. С 30 недель отмечает отеки, большую прибавку в весе.
Лечение амбулаторное. Последняя менструация 15.02.15г. Родов
- 2: 2006г., 2013г., срочные, самопроизвольные, без осложнений. Абортов - 2:
2002г., 2007г., до 12 недель, без осложнений. Выкидыш-1 в 2011г. на сроке 10
нед., без осложнений. Гинекологические заболевания: внематочная
беременность в 2012г. (операция: правосторонняя тубэктомия). Хронические
заболевания: хрон. пиелонефрит, последнее обострение 2 года назад. Травм
не было. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.
Объективно: состояние ср.тяжести. Сознание: ясное,
Положение активное. Кожные
покровы: Сухие, обычной окраски.
Отеки пальцев
рук, нижних конечностей. t°C 36,6о С.
ЧДД 18 в мин.
Пульс
82 в мин., ритмичный, наполнение удовлетворительное
,ЧСС 82
АД
170/100, привычное 120/80, максимальное 170/100 мм
рт.ст.,
Тоны
сердца звучные.
Язык влажный,
чистый.
Живот форма
овоидный; мягкий, безболезненный во
всех отделах
Рвота:
нет. Стул оформленный,
регулярный
Поведение спокойное.
Контакт: адекватна, ориентирована
Мочеполовая
система мочеиспускание свободное, безболезненное, моча желтая.
Симптом
поколачивания отрицательный с обеих сторон
Status localis. Живот овоидной формы,
увеличен за счет беременной матки. Высота стояния дна матки посередине
между пупком и мечевидным отростком (соответствует сроку 32 недели). Матка в
нормальном тонусе, безболезненная во всех отделах. Шевеление плода ощущает.
Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в малый таз.
Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 140 в мин. Выделения из половых
путей слизистые.
Терапия
и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.
После терапии
состояние средней тяжести. Отмечает улучшение самочувствия, голова не болит,
зрение ясное. АД150/100 мм.рт.ст. ,ЧСС 80 в мин., ЧДД 18 в мин.
В соответствии с алгоритмами
раздел акушерство и гинекология код диагноза О14 графа тактика, принято решение
о госпитализации. Транспортировку в род. дом перенесла удовлетворительно.
При транспортировке продолжалась инфузионная магнезиальная терапия,
оксигенотерапия 50% кислорода 10
л в мин. Состояние средней
тяжести. АД 145/95 мм рт.ст. ЧСС 82 в мин. Голова не болит, зрение ясное.
С/биение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в мин.
Передана
в состоянии средней тяжести. АД 145/95 мм рт.ст. ЧСС 82 в мин. Сердцебиение
плода ясное, ритмичное, 140 уд. в мин.
