Жалобы. Указываются жалобы
пациента на момент осмотра.
- повышение
температуры тела (указать уровень подъёма);
- симптомы
интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле, суставах, мышечная,
головная боль и т.д.);
- насморк,
- першение
и чувства саднения,
- боли в
горле,
- кашель –
указать характер (сухой или влажный), наличие и характер мокроты,
- при
наличии одышки – указать, когда возникает (в покое, при физической нагрузке).
Анамнез. В анамнезе должно быть
отражено:
- с какого
(в течение какого) времени ухудшение;
-
последовательность появления симптомов/жалоб;
- динамика
катаральных симптомов (насморк, кашель, першение за грудиной, боли в горле);
- когда
возникла и характер одышки, кровохарканье;
- при
наличии сыпи – время возникновения и динамику высыпаний;
- какие
лекарственные препараты принимал больной и с каким эффектом;
-
перенесенные заболевания, обращать особое внимание на наличие легочных,
сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний;
Эпиданамнез:
- контакт с
лихорадящими больными и больными с катаральными симптомами;
- выезд в
эндемичные регионы в течение 3 недель до начала заболевания, а также выезд в
жаркие страны в течение последних 3 лет;
Аллергологический
анамнез;
У женщин –
гинекологический анамнез.
В объективных
данных указать:
- тяжесть
состояния;
-
температуру тела на момент осмотра;
- бледность
или гиперемия кожи лица и слизистых оболочек;
- наличие
склерита и конъюнктивита;
- состояние
ротоглотки: гиперемия, гипертрофия миндалин, наличие наложений и энантемы;
- при
наличии сыпи на коже ее характер, локализация, склонность к слиянию, наличие
зуда;
- при
наличии – цианоз губ, акроцианоз;
- размеры
лимфатических узлов
-
затруднение носового дыхания, выделения из носа, охриплость голоса;
- кашель,
характер мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, кровохарканье);
- ЧДД,
одышка (указать характер);
- характер
дыхания, перкуторный звук, хрипы (их характер и локализация) и крепитация;
- указать
ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);
- уровень сознания,
наличие менингеальных симптомов.
Провести
инструментальные исследования и терапию в соответствии с Алгоритмами (при
проведении учесть прием препаратов до приезда бригады). При подозрении на грипп
провести пульсоксиметрию.
После
терапии указать эффект, включая динамику жалоб, состояния, пульс, ЧСС, АД,
температуру.
В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, температуру,
параметры гемодинамики, ЧДД, температуру во время транспортировки и после неё.
Пример:
«Острая
респираторная вирусная инфекция».
(Оформление
жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).
Жалобы: на повышенную температуру,
недомогание, ломоту в теле, головную боль, насморк, заложенность носа,
першение, чувство саднения за грудиной, сухой кашель.
Анамнез: Заболела накануне вечером
– появился озноб, ломота в теле, температура 37,5о, насморк со
скудным слизистым отделяемым, першение за грудиной. Сегодня температура до 39о,
умеренная головная боль на высоте температуры, присоединился сухой кашель.
Одышки, кровохарканья не было. Принимала фервекс с временным эффектом.
Эпидемиологический
анамнез: последний месяц из Москвы не выезжала, в тропических странах
последние 3 года не была. На работе были случаи насморка и кашля у сотрудников.
Анамнез
жизни: в детстве ветряная оспа, краснуха. Хронический бронхит курильщика.
Аллергологический анамнез не отягощен. Месячные регулярные, последние – 3
недели назад в срок.
Объективно (указаны параметры,
на которые следует обратить внимание):
-
состояние средней тяжести
-
температура 39,2о С
-
бледность, яркий румянец щек; сыпи нет
- слизистая
ротоглотки гиперемирована, миндалины за дужками, без налетов
- склерит,
инъекция сосудов конъюнктив
-
периферические лимфоузлы не увеличены
- нос
заложен, выделения скудные слизистые, голос звонкий
- дыхание
жесткое
-
перкуторный звук легочный над всей поверхностью
- хрипов нет
- кашель
сухой, мокрота не отходит
- ЧДД
19 в 1 мин.
- ЧСС 104,
АД 110/60, привычное 120/70
- сознание
ясное, полностью ориентирована, вяловата
-
менингеальных симптомов нет.
SpО2=97%
Провести
терапию в
соответствии с Алгоритмами.
После
терапии головная боль прошла, больная стала активнее. Состояние средней
тяжести. Температура 37,9оС, АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс
92 в 1 мин., ЧДД 18 в 1 мин.
