Жалобы. Указываются жалобы
пациента на момент осмотра.
Основные
жалобы:
- боли:
-
интенсивность (чаще выраженная),
- характер
(приступообразные, волнообразные, интенсивные ноющие),
-
локализация (в поясничной области на стороне поражения),
-
иррадиация (в правое подреберье, околопупочную область, внутреннюю поверхность
бедра, половые органы,
- может
быть дизурия;
- может
отмечаться гематурия;
- могут
отмечаться: потливость, тошнота и рвота на высоте болевого синдрома.
В
анамнезе отразить:
– время
возникновения болевого синдрома,
- начало
заболевания (чаще внезапное на фоне благополучия),
- динамика
развития симптомов,
- реакция
на изменение положения тела (положение тела не изменяет интенсивность боли),
– что и
когда принимал пациент для устранения симптоматики, доза препаратов,
эффект от терапии, (прием спазмолитиков уменьшает или купирует боль),
– наличие
подтвержденной мочекаменной болезни и наблюдение у уролога поликлиники (или
отсутствие МКБ в анамнезе), постоянный или курсовой прием лекарственных
препаратов по данному заболеванию (перечислить лекарственные препараты),
-
хронические заболевания,
Аллергологический
анамнез;
У женщин -
гинекологический анамнез;
При
повышенной температуре – эпидемиологический анамнез.
В
объективных данных должно быть отражено:
– тяжесть
состояния (на момент приступа – средней степени тяжести)
– АД
(как правило повышено во время приступа), Ps – как правило тахикардия;
-
температура (при обычной почечной колике в пределах нормы, при остром блоке
почки – лихорадка, с потрясающим ознобом)
–
рвота (указать количество раз, чем)
- поведение
больного (на высоте приступа – беспокойное, больной не может найти положение,
чтобы облегчить боль)
-
мочеполовая система: мочеиспускание учащено, малыми порциями, безболезненное,
моча соломенно-желтая, прозрачная, (или примесь крови – соответственно тактика
при гематурии).
- симптом
поколачивания: положительный с соответствующей стороны
Провести
терапию в соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до бригады).
После
терапии указать эффект, включая динамику жалоб и показателей гемодинамики.
В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры
гемодинамики во время транспортировки и при передаче больного в приемном
отделении.
Пример:
«Почечная
колика. Мочекаменная болезнь».
(Оформление
жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).
Жалобы: на ноющие
интенсивные боли в поясничной области справа с иррадиацией в правое бедро,
мошонку, половой член, учащенное мочеиспускание, однократную рвоту на высоте
болей.
Анамнез: Заболел остро около
1 часа назад: на фоне благополучия появились ноющие волнообразные боли в
поясничной области справа с иррадиацией в правое бедро, мошонку, половой член.
На высоте болей тошнота, однократно рвота съеденной пищей. Изменение положения
тела не приводит к уменьшению болей. За 30 минут до бригады СМП принял таблетку
но-шпы, интенсивность боли снизилась незначительно. Вызвана бригада СМП. Со
слов больного страдает мочекаменной болезнью с 2010
г . Состоит на учете у уролога
поликлиники, получает курсовую терапию (нитроксолин, цистон, канефрон). Другие
хронические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективно: состояние средней
тяжести, кожные покровы влажные, умеренно-бледные, tо 36,8оС,
- АД 140/80
(привычное 120/80), пульс 94 в 1 мин., ЧСС 94 в 1 мин.
- язык
влажный, чистый,
- живот
мягкий, безболезненный,
- рвота
однократно, съеденной пищей,
- поведение
беспокойное,
-
мочеиспускание учащено, малыми порциями, безболезненное, моча прозрачная, без
патологических примесей,
- симптом
поколачивания: положительный справа.
Терапия
проводится в соответствии с Алгоритмами.
Указать
эффект от терапии (после каждого из этапов): тяжесть состояния, динамика
жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД.
В случае
медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика болевого
синдрома, данные гемодинамики (пульс, ЧСС, АД), ЧДД при
транспортировке и передаче больного в приемном отделении.
Пример
описания анамнеза при почечной колике без мочекаменной болезни
в анамнезе:
Анамнез: со слов больного сегодня
около 1 часа назад на фоне полного здоровья появились боли в пояснице справа,
учащенное мочеиспускание. Около 40 минут назад принял 1 таблетку но-шпы, без
эффекта. Подобные жалобы отмечались 2 года назад, прошли самостоятельно. Не
обследовался, не лечился. Наличие хронических заболеваний отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.
