Диагноз:
"Обследование состояния здоровья ребенка"
ЖАЛОБЫ
АНАМНЕЗ (в т.ч. – эпид.,
аллерг., гинекол. по показаниям) . 10.11.15 г . в 14 час. 30 мин
произошли домашние роды при "03" в головном предлежании на
сроке 40 недель. Роды третьи. Беременность протекала без осложнений. Мать
состоит на учете по беременности, обследована. Анамнез не отягощен.
ОБЪЕКТИВНО: общее состояние
удовлетворительное. Сознание: по шк. Глазго не оценивалось. Положение активное. Кожные
покровы: влажные, обычной окраски. Сыпи нет. Зев не
осмотрен. Миндалины не
осмотрены. Лимфоузлы
не увеличены. Пролежней нет. Отеки нет. t°C = 36,6°C.
Органы дыхания: ЧДД 50 в мин., одышки нет. Патологического
дыхания нет. Аускультативно: пуэрильное; хрипы в легких не
выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не
выслушивается. Перкуторный
звук не определялся. Кашеля нет.
Органы
кровообращения: Пульс 140 в мин ритмичный, наполнение
удовлетворительное. ЧСС 140; дефицита пульса нет; АД
не определялось. Тоны сердца звучные. Шум не
выслушивается. Акцента
тонов нет.
Органы
пищеварения. Язык влажный, чистый; форма живота
симметричная, живот мягкий, равномерно участвует в дыхании, доступен глубокой
пальпации. Симптомы Образцова,
Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мэйо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя не
проверялись. Перистальтика выслушивается. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Рвоты нет. Стул
(консистенция, частота):
меконий не отходил
Нервная
система: Поведение:
плачет. Чувствительность не нарушена. Зрачки OD=OS, обычные. Фотореакция
живая. Нистагма нет. Асимметрии лица нет. Менингеальные
симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) не
проверялись. Очаговые симптомы не выявлены. Координаторные
пробы не
проводились. Мочеполовая система мочеиспускания не было. Симптом
поколачивания не проверялся.
Status localis. Доношенный мальчик.
Закричал сразу, крик громкий. Кожные покровы розовые. ЧД - 50 в мин. ЧСС
- 140 в мин. Тоны сердца звучные ритмичные. Мышечный тонус высокий, активные
движения. Рефлексы вызываются. Голова плода правильной формы, большой родничок
1,5Х1,5 см, не выбухает, не втягивается. Видимых пороков развития нет. Оценка
по шкале Апгар 8/9 баллов.
Оказанная помощь и ее
эффект (в
т.ч. результаты инстр. иссл. в динамике): Санация ВДП (в связи с обилием
слизи). После обработки 70% этиловым спиртом, на пересеченную пуповину
наложен стерильный зажим и асептическая повязка. Новорожденный
завернут в теплые пеленки, согрет.
Новорожденный
в удовлетворительном состоянии доставлен в родильный дом вместе с
матерью. ЧСС 140 в мин., ЧДД 50 в мин.
