Жалобы. Указываются жалобы роженицы на момент осмотра.
Основные жалобы, предъявляемые роженицей:
- схватки или потуги (через сколько минут);
- излитие околоплодных вод.
Анамнез: в анамнезе должно быть отражено:
- с какого времени начались схватки регулярного характера;
- когда начались потуги;
- указать время излития околоплодных вод.
Акушерско-гинекологический анамнез: Состоит (не состоит)
на учете по беременности. Обследована (не обследована). Дата последней
менструации. Течение данной беременности (указать осложнения, на каком
сроке, проводилось ли стационарное лечение). В хронологическом порядке перечислить
все имевшиеся в прошлом беременности с указанием исходов (нормальные или
патологические роды; срочные или преждевременные; были ли акушерские операции;
осложнения в послеродовом периоде. Указать количество абортов и выкидышей
(в каких сроках они производились, были ли осложнения).
- Далее в анамнезе: указать гинекологические заболевания и
операции;
- хронические заболевания, травмы, операции. Инфекционные
заболевания (туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатит).
Аллергологический анамнез.
Эпидемиологический анамнез (при необходимости).
Обьективно (в разделе «Status localis»):
- характер родовой деятельности: схватки или потуги (через сколько
минут, по сколько секунд, интенсивность, болезненность);
- живот: форма (овоидный); высота стояния дна матки над уровнем
лона.
- положение плода (продольное, поперечное, косое), предлежащая
часть (головка, тазовый конец) и отношение ее ко входу в малый таз
(определяется с помощью приемов Леопольда, признака Пискачека).
- сердцебиение плода (ясное, приглушено; глухое; отсутствует), его
частота (норма 120-160 уд. в мин), ритмичность.
- указать характер выделений из половых путей: слизистые,
кровяные, подтекают околоплодные воды (указать цвет: светлые, зеленоватые,
зеленые, мекониальные (темного цвета)).
Описание родов:
- «число, время» родился живой доношенный (недоношенный)
мальчик (девочка). Закричал сразу (после санации ВДП). Крик громкий (слабый).
Кожные покровы розовые (синюшные, бледные, акроцианоз). Оценка по шкале Апгар.
- Произвести катетеризацию мочевого пузыря у роженице.
- Произвести обработку пуповины. Новорожденного завернуть в теплые
пеленки, согреть.
- Оценить наличие (или отсутствие) признаков отделения
плаценты у родильницы.
- Указать время выделения последа.
- Указать кровопотерю в родах.
Провести терапию в соответствии с "Алгоритмами".
Доставить родильницу, новорожденного (по дополнительному наряду) и
послед в акушерский стационар.
Пример:
"Акушерское пособие при III своевременных родах в головном
предлежании при сроке беременности 39-40 недель".
(Оформление
жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).
Жалобы на
схваткообразные боли в животе через каждые 3 мин., излитие околоплодных
вод.
Анамнез: С 11часов
беспокоят схваткообразные боли внизу живота регулярного характера. В 13ч 30 мин
излились околоплодные воды (указать точное время начала схваток и излития
вод). Состоит (не состоит) на учете по беременности, обследована (не
обследована). Последняя менстр. 15.02.15г. Родов - 2: 2006г.,
2013г., срочные, самопроизвольные, без осложнений. Абортов - 3: 2002г., 2007г.,
2009г., до 12 недель, без осложнений. Выкидыш - 1 в 2014г. на сроке 10 нед.,
без осложнений. Гинекологические заболевания отрицает. Соматически здорова.
Травм, операций не было. Контакт с инфекционными больными отрицает.
Аллергоанамнез не отягощен.
Объективно: общее
состояние удовл.. Сознание: ясное, по
шк. Глазго 15 баллов. Положение активное. Кожные
покровы: сухие, обычной окраски. Сыпь:
нет. Зев не гиперемирован. Миндалины не
увеличены.
Лимфоузлы не
увеличены. Пролежни: нет. Отеки: нет.
t°C 36,6°C.
ЧДД 18 в
мин., дыхание везикулярное.
Перкуторный
звук легочный над всеми легочными полями.
Пульс 82 в
мин., ритмичный, наполнение удовлетв.,
ЧСС 82 в мин.
АД
120/80 привычное 120/80 максимальное
120/80 мм рт.ст.,
Тоны
сердца звучные.
Язык влажный,
чистый.
Живот
форма: овоидный, мягкий, безболезненный во
всех отделах. Положительные симптомы (Образцова, Ровзинга, Ситковского,
Ортнера, Мерфи, Мэйо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя) не
выявлены.
Перистальтика
выслушивается. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Рвоты
нет. Стул оформленный, регулярный.
Поведение спокойное.
Контакт: адекватна, ориентирована.
Чувствительность не
нарушена. Речь внятная.
Координаторные
пробы не проводились.
Мочеполовая
система: дизурии нет. Мочеиспускание свободное. Симптом
поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Status
localis. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки. Высота
стояния дна матки 36
см . Матка в повышенном тонусе,
расслабляется между схватками. Потуги через 1-2 мин., по 45-50 сек., хорошей
силы, регулярные. Положение плода продольное, предлежит головка, на тазовом
дне. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 в мин. Выделения из половых
путей: подтекают светлые околоплодные воды.
Оказанная
помощь и ее эффект (в т.ч. результаты инстр. иссл. в динамике): учитывая
акушерскую ситуацию, принято решение вести роды на месте . Оказано акушерское
пособие в родах.
14ч
30мин родился живой доношенный мальчик. Закричал сразу. Крик громкий. Кожные
покровы розовые. После предварительной обработки 70% этиловым спиртом,
пуповина пересечена, на остаток пуповины наложен стерильный зажим, поверхность
среза обработана 70% этиловым спиртом, наложена асептическая повязка. Новорожденный
завернут в теплые пеленки, согрет.Оценка по Апгар 8/9 баллов.
Проведена
катетеризация мочевого пузыря у роженицы. Моча соломенно-желтая, около 100мл.
14ч
40 мин. самостоятельно отделилась плацента и выделился послед. Осмотрен:
дольки, оболочки целы. Матка сократилась, плотная, Кровопотеря_150 мл.
Состояние
родильницы удовлетворительное . АД 120/80 мм рт.ст. ЧСС 86 в мин.
В соответствии с
"Алгоритмами" раздел "Акушерство и гинекология" код
диагноза О80.0 графа тактика, принято решение о госпитализации.
Транспортировку в род. дом на носилках перенесла удовлетворительно. АД
120/80 мм рт.ст. ЧСС 84 в мин. Матка плотная, лохии умеренные.
Послед
доставлен в
стационар.
