G21.1 Пароксизмальные или острые экстрапирамидные расстройства, как осложнения нейролептической терапии
Злокачественный
нейролептический синдром (ЗНС) — сравнительно редкое, но потенциально опасное
для жизни неотложное состояние, связанное с приемом нейролептиков.
Наиболее часто ЗНС
развивается при назначении нейролептиков с выраженным общим и избирательным
антипсихотическим действием и высокой экстрапирамидной активностью —
галоперидола, трифлуоперазин (трифтазин*), тиопроперазина. Отмечена возможность
развития ЗНС и при лечении нейролеп- тиками, не вызывающими выраженных
экстрапирамидных побочных эффектов, такими как тиоридазин, клозапин,
рисперидон. Патогенез ЗНС выяснен не полностью. Существует две основных
гипотезы:
► нарушение обмена
допамина в центральной нервной системе;
► периферический эффект
нейролептиков — воздействие их на скелетные мышцы.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Основные симптомы ЗНС —
гипертермия, мышечная ригидность, угнетение сознания и вегетативная
лабильность. Для легкого варианта течения ЗНС характерен подъем температуры
тела до субфебрильных цифр (37-38 °С), а для тяжелых случаев — до 39 °С и выше.
Прогрессирующая мышечная ригидность — один из наиболее существенных признаков.
Выраженность мышечной
ригидности может быть различной — от гипертонуса мышц до симптома «свинцовой
трубы» с крайней резистентностью к пассивным движениям. Если ЗНС обусловлен
применением атипичных нейролептиков, экстрапирамидная симптоматика, в том числе,
мышечная ригидность, выражена слабее и может отсутствовать в начале приступа
или не развиваться вообще. К другим экстра- пирамидным расстройствам относят
бради- и акинезию, симптом «зубчатого колеса», миоклонус, тремор, хорею,
опистотонус, дизартрию, афонию, дисфагию, акатизию, дистонию (тризм,
блефароспазм, окулогир- ный криз), эпилептиформные припадки, гиперрефлексию,
клонус стоп.
При тяжелом течении ЗНС
нарастают вегетативные сдвиги: тахикардия достигает 120-140 в минуту, одышка —
до 30 дыханий в минуту. Развиваются водно-электролитные нарушения, усиливаются
гемодинамические расстройства, изменяются лабораторные показатели: СОЭ
повышается до 40-70 мм/ч, общее количество лейкоцитов — до 15 000-30 000 со
значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Понижение количества
лимфоцитов до 3-10% сочетается со значительным увеличением активности
аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз и креатинфосфокиназы в плазме крови.
Психические нарушения
при ЗНС многообразны и могут проявляться в виде тревоги, спутанности,
возбуждения, делирия, онейроидного и аментивного помрачения сознания, тяжелой
кататонии, акинетического мутизма, ступора и комы. Часто наблюдаются колебания
уровня нарушения сознания. Прогностически неблагоприятный фактор —
присоединение буллезного дерматита с появлением пузырей в пояснично-крестцовой
области, пяточных и локтевых областях. Пузыри, наполненные
серозногеморрагическим содержимым, быстро лопаются, и на их месте образуются
пролежни с участками некроза, которые быстро нагнаиваются и могут приводить к
развитию сепсиса. Буллезный дерматит резко ухудшает состояние больных. Наиболее
опасны такие осложнения ЗНС, как рабдомиолиз, ОПН, ОДН, легочная эмболия,
аспирационная пневмония, отек легких, респираторный дистресс-синдром взрослых (шоковое
легкое), аритмии, острый ИМ, внезапная остановка сердца.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную
диагностику проводят со следующими заболеваниями и состояниями:
☻ фебрильная шизофрения;
☻ кататоническая шизофрения;
☻ серотониновый синдром;
☻ бактериальный или
вирусный менингит;
☻ сепсис.
Диагностика
При осмотре обращают
внимание на выявление психотических признаков, определяющих синдром: ● ступор,
повышение температуры тела, ● повышенное потоотделение, ● мышечная
ригидность, ● состояние кожного покрова (пузыри, кровоизлияния, пролежни), ● сердечно-сосудистые
симптомы (глухость сердечных тонов, повышение или снижение пульса, артериальная
гипертензия или гипотензия).
Наиболее частые ошибки
Наиболее часто встречаются ошибки при дифференциальной диагностике с фебрильной шизофренией, кататонической шизофренией и серотониновым синдромом.
ПОМОЩЬ
Отмена нейролептических препаратов. Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода при SpO2 ≤ 93%. ЭКГ-мониторинг. Катетеризация вены или внутрикостный доступ.
Натрия хлорида 0,9% – 500 мл в/в капельно
Декстроза 5% – 500 мл в/в капельно
При температуре тела > 38°С: Физические методы охлаждения.
Метамизол натрия 1000 мг (2 мл) в/в
При выраженной мышечной ригидности и тяжелой кататонии: Диазепам 5–10 мг (1–2 мл) в/в.
Бипериден 5 мг (1 мл) в/в (для специализированных психиатрических бригад)
При психомоторном возбуждении: Диазепам 5–10 мг (1–2 мл) в/в или Мидазолам 5 мг (1 мл) в/в (для бригад АиР) или Пропофол 2 мг/кг в/в (для бригад АиР)
При нарушении дыхания (ДН III–IVст.): См. Дыхательная недостаточность
Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации – актив на «103» через 2 часа. 3. При повторном отказе – актив в поликлинику.
Мероприятия на стационарном этапе
Лечение ЗНС начинают с
немедленной отмены нейролептиков и назначения интенсивной
инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию основных
параметров гомеостаза: водно-электролитного баланса, гемодинамики,
кислотно-щелочного состояния, белкового состава, коагуляционных и реологических
свойств крови. Лечение проводят по принципам интенсивной терапии с
круглосуточными капельными инфузиями в центральную или периферическую вену.
Инфузионную терапию начинают с применения плазмозаменяющих растворов — сухой и свежезамороженной плазмы, альбумина, а также растворов декстрана. Наряду с этими препаратами вводят солевые растворы, 5% раствор декстрозы (глюкозы). Назначают также ноотропы, витамины группы В и
С. Для купирования возбуждения используют диазепам, натрия оксибутират.
Агонист D2-дофаминовых рецепторов бромокриптин назначают внутрь через назогастральные зонды в суточной дозе от 7,5 до 60
мг.
Мышечный релаксант дантролен назначают в суточной дозе 1-2 мг/кг.
Эффективность
электросудорожной терапии при ЗНС связывают с воздействием на диэнцефальную
область с последующей мобилизацией катехоламинов норадреналина и дофамина в
ЦНС. При условии ранней диагностики и своевременной отмены нейролептиков
некоторые авторы указывают на возможность критической редукции проявлений ЗНС в
ближайшие 1-2 дня с момента начала электросудорожной терапии.
