К аутоагрессии относят действия, направленные на
причинение какого-либо ущерба своему здоровью: суицидальное поведение и
преднамеренные аутодеструктивные поступки без осознанной цели лишить себя
жизни.
Наиболее характерны аутоагрессивные действия для психогенных
реакций на фоне расстройств личности, а также для галлюцинаторно-параноидных,
кататонических и обсессивно-компульсивных синдромов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Суицидальное поведение включает любую сознательную
активность, направленную на лишение себя жизни (мысли, высказывания,
угрозы, попытки, покушения и др.).
Суицидальная попытка — действие с нефатальным исходом, в ходе которого
человек намеренно инициирует самоповреждение с целью лишить себя жизни.
Например, он намеренно употребляет лекарственное вещество в дозе, превышающей
назначенную или обычно используемую терапевтическую дозу. Суицидальное
поведение обусловлено как психопатологическими, так и ситуационными причинами.
К первым относят прежде всего депрессию и злоупотребления психоактивными
веществами, а также наличие неизлечимой соматической болезни, ко вторым —
социальные факторы, такие как разочарование, потеря, недостаток социальной
поддержки, импульсивность. Клиническая картина пресуицидального
периода часто характеризуется депрессией с идеями самообвинения, чувством вины,
несоответствия и безнадежности, ощущением низкой ценности собственной личности.
Нередко суицид выступает реакцией на острую или хроническую психогению
(психическую травму). Значительно реже суицид совершается на фоне психоза с
императивными (настойчивыми, непреодолимыми) галлюцинациями, когда «голос приказывает
совершить самоубийство». Суицидальные попытки бывают у больных, получающих
антидепрессанты, когда моторные компоненты депрессии восстанавливаются скорее,
чем подавленность. Отличительная черта демонстративно-шантажных суицидальных
попыток заключается в наличии в их мотивах желания извлечь из своих действий
некую выгоду, которая будет заключаться в разрешении межличностного конфликта
или в удовлетворении желаний, в которых окружающие ранее отказывали, или в
достижении других, иногда неосознанных, субъективно значимых целей.
В основе аутодеструктивных поступков лежат мотивы избегания,
протеста, призыва обратить на себя внимание. Мотивы могут быть также бредовыми
(бред одержимости, воздействия, преследования). При этом больные наносят себе
резаные раны на предплечьях, ожоги ограниченной локализации, укусы
(преимущественно в области предплечий и кистей), линейные царапины на лице и
груди посредством ногтей, а также удары и другие повреждения, ведущие к
появлению ссадин и кровоподтеков. В более тяжелых случаях возможно нанесение
глубоких непроникающих резаных и колотых ран шеи, груди. В других случаях
больные принимают внутрь агрессивные жидкости или лекарственные средства, не
имея достаточного представления об их действии на организм. При этом, несмотря
на тяжелые анатомо-физиологические повреждения, цель лишить себя жизни
отсутствует.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Следует отличать суицидальное аутоагрессивное поведение от
несуицидальных аутодеструкций. В последнем случае нанесение самоповреждений
мотивировано либо бредовой фабулой («извлечь из тела насекомых», «удалить
дурную кровь» и др.), либо попытками уменьшить интенсивность «голосов» или
депрессивных переживаний посредством боли.
Вопросы позвонившему
До приезда бригады СМП необходимо выяснить характер
самоповреждений, особенности поведения больного (раздражительность,
беспокойство, тревожность).
Советы позвонившему
До приезда бригады СМП необходимо выяснить характер
самоповреждений. Следует проверить наличие признаков жизни (дыхание, пульс, сердцебиение).
Если больной в ясном сознании, необходимо выяснить наличие в психическом
статусе раздражительности, беспокойства, тревожности, возбуждения,
импульсивности, некритичности и отказа от помощи. Следует попытаться успокоить
больного и оказать ему медицинскую помощь. Если есть раны с сильным
кровотечением, рекомендовано наложить тугую давящую повязку при помощи бинта из
аптечки или подручных средств: при отравлении необходимо выполнить промывание
желудка и др. Следует предупредить доступ больного к колющим и режущим
предметам, а также к любым другим предметам, которые можно использовать для
нанесения самоповреждений.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Диагностика
Важное значение имеют аутоагрессивные действия в анамнезе,
наличие признаков бреда воздействия, одержимости, преследования,
ипохондрического и дисморфоманического бреда. Следует обратить внимание на
кожный покров больного. Здесь могут быть обнаружены кровоподтеки и следы
различных повреждений, в том числе порезов разной давности. При диагностике
суицидального поведения необходимо выяснить следующее:
- переживал ли пациент в ближайшем прошлом тяжелую
стрессовую ситуацию:
- страдает ли он депрессией с идеями вины и самоуничижения,
чрезмерным чувством стыда;
- есть ли слуховые галлюцинации, требующие покончить с
собой:
- злоупотребляет ли пациент алкоголем, как длительно и в
какой дозе, были ли запои;
- как давно и когда в последний раз у больного появились
мысли о самоубийстве;
- с кем живет больной (недостаток социальной поддержки),
каковы взаимоотношения в семье (выявление семейных конфликтов или отсутствия
гармонии в семье);
- наличие или отсутствие четкого плана самоубийства,
приготовления к самоубийству (например, накопление таблеток) и др.
Существуют некоторые трудности в разграничении
аутоагрессивного и суицидального поведения, однако в частных случаях и то, и
другое поведение может представлять одинаковую опасность для больного.
При осмотре обращают внимание на характер самоповреждений и
психотических признаков, определяющих аутоагрессию — бред, галлюцинации,
импульсивность.
Показания к госпитализации
Показания к госпитализации абсолютные.
При наличии повреждений, требующих хирургической,
токсикологической или иной помощи, целесообразна госпитализация в
многопрофильный стационар с психосоматическим (соматопсихиатрическим)
отделением. Во всех случаях суицидального поведения, если соматическое
состояние больного не представляет опасности, показана госпитализация в
психиатрический стационар в установленном законодательством порядке. При
наличии угрозы жизни пациентов с незавершенным суицидом следует
госпитализировать в профильные отделения в зависимости от вида суицида и
тяжести состояния (при отравлениях — в отделение токсикологии, при ранениях — в
отделение хирургии, реанимационные блоки и др.). Перед транспортировкой
пациента с суицидальным поведением в стационар надлежит тщательно осмотреть его
вещи, предотвратив сокрытие предметов, которые могут быть использованы в дороге
для самоубийства или нападения на окружающих. Во время перевозки медицинские
работники должны постоянно следить за такими больными.
Мероприятия на догоспитальном этапе
При необходимости оказания на месте хирургической,
токсикологической или другой помощи вызывают бригаду скорой помощи
соответствующего профиля. При психомоторном возбуждении применяют
медикаментозную коррекцию. Основные задачи на догоспитальном этапе заключаются
в обеспечении безопасности жизни больного (неотложные медицинские мероприятия
при отравлении или ранениях) и предотвращении повторного суицида. Необходимо
осмотреть помещение, обратить внимание на орудие самоубийства, особенно на
колюще-режущие предметы, флаконы, блистеры с таблетками, ампулы, шприцы. При
наличии риска суицида необходимы тщательный надзор за больным, удаление
возможных средств самоубийства и решение психиатром вопроса о неотложной
госпитализации.
Способ применения и дозы лекарственных средств
Используют один из следующих транквилизаторов.
Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам): начальная
доза для взрослых составляет 0,5—1 мг (0,5-1 мл 0,1% раствора) в/в или в/м с
возможным одно- или двукратным повторным введением через 30-40 мин.
Диазепам: средняя разовая доза для взрослых составляет 10 мг (2 мл 0,5%
раствора) в/в или в/м с возможным одно- или двукратным повторным введением
через 30-40 мин.
В случаях хорошей предшествующей переносимости нейролептиков
пациентов возможно введение одного из следующих препаратов.
Хлорпромазин: в/м в дозе 25-50 мг (1-2 мл 2,5% раствора) под контролем
артериального давления.
Галоперидол: 5-10 мг в/м или в/в с возможным одно- или двукратным повторным
введением через 30-40 мин.
В тяжелых случаях допустима комбинация феназепама или
диазепама с хлорпромазином или галоперидолом в средних разовых дозах.
Наиболее частые ошибки
Наиболее частые ошибки заключаются в недооценке тяжести и
характера самоповреждений (проникающих ранений грудной и брюшной полости,
трахеи), оставлении больного без наблюдения.
Мероприятия на стационарном этапе
Тактика оказания СМП зависит от характера ведущего синдрома.
При наличии повреждений необходимо оказание квалифицированной хирургической
помощи (см. разделы «Хирургия», «Травматология»). В период хирургического
лечения проводят мониторинг психического состояния. Применение психотропных
средств обусловлено характером ведущего психопатологического синдрома. В
стационаре больных с суицидальной попыткой тщательное обследуют, проводят
мониторирование жизненно важных функций, а в случае отравления — определение
химических веществ в биологических средах. Клиническая оценка должна быть
направлена как на установление психиатрического диагноза, так и на оценку
рисков и других факторов, влияющих на суицидальное поведение.
