574. ВИЧ, СПИД - Infectio HIV (virus immunodeficientiae humanae), syndroma immunodeficientiae acquisitae

D84.8 Другие уточненные иммунодефицитные нарушения

Ds. Синдром иммунодефицита. ВИЧ-инфекция

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Неустойчив во внешней среде. Погибает при нагревании до 56 градусов в течение 10 минут; под влиянием спирта, хлорсодержащих препаратов, перекиси водорода погибает мгновенно. Вирус разрушается пищеварительными ферментами и желудочным соком.

Путь передачи - половой, трансплацентарный (от зараженной матери плоду),

парентеральный.

Вирус поражает Т-лимфоциты (хелперы). Лимфоциты погибают, иммунитет снижается.

I Инкубационный период от 6 недель до 5-8 лет.

Антитела к ВИЧ можно обнаружить не ранее минимального инкубационного периода (6 недель).

II Период первичных клинических проявлений (острая фаза) может протекать:

А. Бессимптомно.

Б. По типу острой лихорадки. У 60-70% инфицированных возможно кратковременное заболевание, напоминающее по клинике инфекционный мононуклеоз. Лихорадка, лимфаденопатия, ангина, сыпь эритематозно-макулопапулезная на лице, туловище, конечностях, миалгии, артралгии, увеличение печени и селезенки.

Реже - диарея, головная боль, тошнота, рвота.

Менингоэнцефалит, асептический менингит - у 12%.

В. Как персистирующая генерализованная лимфаденопатия (5-8 лет)

Поражаются подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные и подмышечные лимфоузлы, размером до 1 см и более (у детей от 0,5 см), эластичные, безболезненные, подвижные. Увеличение не менее двух групп лимфатических узлов, в течение 3 месяцев. Увеличение печени, селезенки. Астения.

В этот период анализ на антитела может быть положительным или отрицательным.

III Бессимптомный период (латентная (субклиническая) стадия) длится несколько лет. Общая продолжительность первых трех периодов может достигать от 2 до 15 лет.

Постепенно снижается количество СD4-лимфацитов.

IV Период вторичных клинических проявлений

При отсутствии лечения иммунный статус значительно снижается.

Степень иммуносупрессии

Содержание в норме Т-лимфоцитов составляет 500-1500х10⁶/мкл. По уровню Т-лимфоцитов можно судить о восприимчивости к заболеваниям, осложняющим течение ВИЧ-инфекции. 

Выявляется СПИД-ассоциированный комплекс: 

длительная лихорадка (месяц и более), потеря веса более 10%, персистирующая лимфаденопатия, постоянная или перемежающаяся диарея, ночная потливость, быстрая утомляемость, лимфопения, лейкопения, тромбоцитопения, анемия.

Выделяют три фазы.

А. Потеря массы тела менее 10% от общей массы, поверхностные бактериальные, вирусные и грибковые заболевания кожи ( герпетическая инфекция, кандидозы слизистых оболочек, дерматомикозы, себоррейный дерматит).

Б. Прогрессирующая потеря массы тела, более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца; глубокие поражения кожных покровов и слизистых оболочек различными микроорганизмами.  Повторные ОРВИ, синуситы, трахеобронхиты, тонзиллиты.

В. Генерализованные поражения (бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и т.д., патогенные и условно-патогенные).  С течением времени инфекции приобретают затяжное течение, одно заболевание сменяется другим, возможно сочетание нескольких инфекций, устойчивость к обычным методам лечения, зачастую осложняются сепсисом. Часто развиваются злокачественные опухоли (саркома Капоши). Поражение ЦНС характеризуется развитием энцефалопатии и деменции.

1. ВИЧ-индикаторные заболевания.

• Кандиоз пищевода,трахеи, бронхов;

• Внелегочный криптококкоз;

• Криптоспоридоз с диареей более 1 мес;

• Поражения различных органов ЦМВ (цитомегаловирусом);

• Инфекция, обусловленная ВПГ (вирусом простого герпеса), проявляющаяся язвами на коже и слизистых оболочках, которые сохраняются более 1 мес;

• Генерализованная саркома Капоши у больных моложе 60 лет;

• Лимфома головного мозга у больных моложе 60 лет;

• Пневмоцистная пневмония;

• Токсоплазмоз головного мозга у больных старше 1 мес. и некоторые другие.

2. ВИЧ-ассоциированные заболевания.

• ВИЧ-энцефалопатия (“ВИЧ-деменция”, ”СПИД – деменция”);

• Микобактериоз диссеминированный;

• Туберкулез внелегочный;

• Сальмонеллезная септицемия рецидивирующая;

• ВИЧ – дистрофия (истощение, резкое похудение).

Заболевание завершается терминальной стадией.

Осложнения
1. Острая сердечно-сосудистая недостаточность (септический эндокардит, нарушения ритма сердца, инфаркт миокарда).
2. Септический шок и полиорганная недостаточность.
3. Перфорация внутренних органов и кровотечения.
4. Декомпенсированная печеночная недостаточность (цирроз печени, вирусные и токсические гепатиты).
5. Острая почечная недостаточность.
6. Отравления алкоголем, наркотиками, психотропными препаратами, незавершенные суицидальные попытки.
----- Неотложные состояния по системам ------
Нервная система
Угнетение сознания: см. соотвующий раздел.
Судороги: объемное образование ГМ? Купирование - вальпроевая кислота.
Головная боль: внутричерепная гипертензия, синусит, герпетическая невралгия.
Менингизм: менингит (асептический, вирусный, бактериальный, туберкулезный, грибковый);
Парапарез: поперечный вирусный миелит, компрессия СМ на фоне инфекции, ЗНО.
Нарушение когнитивных функций: объемное образование, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, ВИЧ-деменция, поздний сифилис.
Психические нарушения: органическая причина, взаимодействие антиретровирусных препаратов с антипсихотическими и тонизирующими средствами.
Периферическая нейропатия: воздействие антиретровирусных препаратов и вируса ИЧ.
Миопатия: Зидовудин может вызвать миопатию или даже острый некроз скелетных мышц.
Быстрое снижение остроты зрения: цитомегаловирусный ретинит, увеит, эндофтальмит, отслойка сетчатки, центральное нарушение зрения.
Система дыхания
Продуктивный кашель: бактериальная пневмония, туберкулез.
Непродуктивный кашель: ОРВИ, пневмоцистная пневмония, лимфоцитарный интерстициальный пневмонит, саркома Капоши.
Кровохаркание: туберкулез, грибковая инфекция, ТЭЛА, саркома Капоши.
Одышка: пневмоторакс,  отек легких, ТЭЛА (пневмоцистная пневмония).
Боль в груди: бактериальная инфекция, саркома Капоши, пневмоторакс (при пневмоцистной пневмонии), ТЭЛА.
Желудочно-кишечный тракт 
Диарея: кишечная инфекция, лекарственная терапия при ВИЧ. (+ боль в животе, лихорадка, наличие крови в кале).
Потеря массы тела: хроническая диарея, синдром хронической мальабсорбции, токсическое действие антиретровирусных препаратов, ЗНО, оппоертунистические инфекции.
Боль в животе: кишечная инфекция, холецистит, панкреатит (токсич. действие нуклеозидов - деданозина), лактацидоз, гепатостеатоз (осложнение антиретровирусной терапии).
Желтуха: вирусный или лекарственный гепатит, ЗНО, желчекаменная болезнь.
Дисфагия: кандидоз, изъязвления слизистой верхних отделов ЖКТ при герпетической и цитомегаловирусной инфекции.
Изменения слизистой полости рта: кандидоз, волосатая лейкоплакия, саркома Капоши.
Мочевыводящая система
Боль в пояснице: уролитиаз (побочный эффект лечения индинавиром)
----------------------

Пневмоцитоз (пневмоцистая пневмония) - антропонозное заболевание, вызываемое пневмоцистой Pneumocystis carinii, jirovecii., передающееся аэрогенным, вертикальным и фекально–оральным механизмами передачи, протекающее по типу пневмонии. При содержании CD Т-лимфоцитов выше 200х10⁶/мкл возникает редко.

Токсоплазмоз – заболевание, вызываемое паразитическими протистами Toxoplasma gondii, передающееся от кошек через грязные руки пероральным путем передачи, а также вертикальным механизмом передачи. У ВИЧ – инфицированных возникают генерализованные формы инфекции с поражением мозга.

Криптоспоридиоз – зооантропонозное заболевание, вызываемое кокцидиями рода Criptosporidium, передающееся от животных (телят, ягнят, кошек, собак) пищевым, водным, контактно – бытовым путями передачи, характеризуется поражением кишечника, желчного пузыря, легких.

Кандидоз - грибковое заболевание, вызываемое дрожжеподобными грибками рода Candida, характеризуется поражением слизистых, кожи, различных внутренних органов и систем, вплоть до развития сепсиса. Клинические формы кандидоза:молочница, заеда, хейлит – поражение красной каймы губ. Пневмонии. Поражение ЖКТ. Поражение мочевых путей. Менингиты. Менингоэнцефалиты

Криптококкоз –зооантропонозный хронически протекающий глубокий микоз, вызываемый дрожжеподобными грибами рода Criptococcus, передающийся через легкие, поврежденную кожу, слизистые оболочки и ЖКТ, характеризуется поражением легких, мозга, кожи, костей внутренних органов, ЦНС. Эти грибки широко распространены в природе: в забродившем фруктовом соке, молоке здоровых коров, масле, на овощах, траве, в гнездах ос, высохшем помете голубей.

ЦМВИ (цитомегаловирусная инфекция) - антропонозное заболевание, вызыванное Cytomegalovirus, передающееся через кровь, мочу, слюну, вагинальное отделяемое, слезную жидкость, грудное молоко, фекалии, характеризующееся вариабельной клинической симптоматикой с поражением печени, легких, ЖКТ, сердца, других органов.

Герпетическая инфекция – антропонозное заболевание, вызываемое вирусом простого герпеса (HSV), клинически характеризующееся поражением многих органов и тканей, передающееся воздушно – капельным и половым путями передачи.

Легионеллез (болезнь легионеров) - острое антропонозное заболевание, вызываемое бактериями рода Legionella, передающееся воздушно – капельным или воздушно-пылевым путем из комнатных кондиционеров, при земляных работах, характеризуется поражением легких, ЖКТ, почек.

Стафилококкозы, стрептококкозы - инфекции, вызываемые стафилококками и стрептококками, протекающие в виде фолликулитов (воспаление волосяного фолликула), фурункулов (воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей ткани), карбункулов (гнойно-некротические поражение кожи и подкожной жировой клетчатки), гидраденитов (стафилококковое гнойное воспаление потовых желез) и другие поражение.

Саркома Капоши – это новообразование эндотелиальных клеток, наиболее частая злокачественная опухоль, развивающаяся у больных ВИЧ-инфекцией, особенно мужчин-гомосексуалистов.