Жалобы на перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение, чувство нехватки
воздуха, слабость, общее недомогание.
Анамнез (в т.ч. – эпид.,
аллерг., гинекол. по показаниям): Хронические
заболевания: ГБ, ИБС, пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Постоянно
принимает энап, эгилок, кордарон, тромбоАСС, - дозировки не помнит. В
поликлинику обращается редко. Со слов пациента, примерно 5 часов назад на фоне
хорошего самочувствия без провоцирующих факторов появились вышеукаанные
явления. Самостоятельно принял валокордин, эгилок 50 мг – без эффекта. Была
вызвана СМП. Ранее были аналогичные приступы, которые купировались в/в
введением кордарона бригадой СМП.
Аллергоанамнез не отягощен.
Эпиданамнез: выезд из Москвы
последний месяц, пребывание в тропических странах последние 3 года, контакт с
инфекциями отрицает.
Объективно. Общее состояние средней
тяжести, сознание ясное. Шкала Глазго 15 баллов. Положение активное. Кожные
покровы сухие, обычной окраски. Тургор в норме. Сыпи нет. Зев чистый. Миндалины
не увеличены. Лимфоузлы не пальпируются. Пролежней нет. Отёков нет. Температура
36,4.
Органы дыхания: ЧДД 18 в минуту,
одышки и патологического дыхания нет. Аускультативно: дыхание везикулярное,
прослушивается во всех отделах легких. Хрипы не выслушиваются. Крепитации нет.
Перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких. Кашля и выделения
мокроты нет.
Органы кровообращения: Пульс 110 в
минуту, ритмичный. Наполнение удовлетворительное, ЧСС 125 минуту, дефицит
пульса – 15. АД 140/80 мм, привычное - 140/80 мм, максимальное – 200/100
мм. Тоны сердца приглушены. Шума нет. Шума трения перикарда нет. Акцента тонов
нет.
Органы пищеварения. Язык влажный,
чистый. Глотание не нарушено. Форма живота правильная, живот мягкий, не
напряжен, доступен глубокой пальпации, безболезненный при пальпации. Симптомы
Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона,
Щеткина-Блюмберга, Валя отрицательные. Перистальтика без особенностей. Печень не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Рвоты
нет. Стул оформленный 1 раз в сутки.
Нервная система. Поведение
спокойное. Контактен, полностью ориентирован. Чувствительность не нарушена.
Речь внятная, правильная. Зрачки OD = OS, обычные, прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм
горизонтальный, мелкоразмашистый. Асимметрия лица не обнаружена. Язык
ориентирован по средней линии. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговых
симптомов нет. Мышечная сила и объем активных движений в конечностях полные,
патологических стопных и кистевых знаков не выявлено. Сухожильные рефлексы D=S. Координаторные пробы выполняет в
полном объеме.
Мочеполовая система дизурии нет,
мочеиспускание свободное, безболезненное, в настоящий момент учащено, моча соломенно-желтая,
прозрачная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Status localis. Масса тела примерно 90 кг.
Данные инструментальных исследований (ЭКГ, глюкометрия, пульсоксиметрия и
пр.) ЭКГ: ритм фибрилляции предсердий с ЧСС 126 в минуту, ЭОС – влево. Данных
за острые очаговые изменения миокарда нет. По сравнению с ранее
зарегистрированными ЭКГ – фибрилляция предсердий. ЭКГ-мониторинг.
DS. ИБС. Пароксизмальная
форма фибрилляции предсердий.
Оказанная помощь.
Sol. Heparini 5000 ME + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в.
Sol.Amiodaroni 300 mg + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в.
Через 30 минут состояние улучшилось, субъективно
перебоев, учащенного сердцебиения не ощущает, сохраняется слабость. Объективно:
АД – 140/80 мм рт ст., ЧСС – 90 в минуту, аритмичный, ЧД – 18 в минуту, состояние
средней степени тяжести. ЭКГ: ритм фибрилляции предсердий с ЧСС 90 в минуту,
ЭОС – влево. Данных за острых очаговых изменений миокарда нет.
Оставлен актив на «103» через 2 часа.
Материал взят на сайте EMHelp.ru
