12. Артериальная гипертензия - Hypertensio arterialis

I11.9 ГБ с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности (Morbus cordis hypertensivus sine insufficientia cordis):

Ds. Гипертоническая болезнь 2-3 стадии, 1-3 степени, неосложненный (осложненный) гипертонический криз.

Ds. ГБ 2 стадии, 3 степень. Неосложненный гипертонический криз, 1-й тип.

Ds. ГБ 3 стадии, 3 степень. Гипертонический криз, осложненный острой левожелудочковой сердечной недостаточностью. Отек легких.

I10 Эссенциальная гипертония (Hypertensio arterialis essentialis (primaria)):

Ds. Артериальная гипертензия 1-3 степени (без ГБ), 

Ds. Гипертоническая болезнь I стадии.

----------------

Классификация

1 степень - 140/90 - 160/100 мм
2 степень - 160/100 - 180/110 мм
3 степень - более 180/110 мм

I стадия - нет признаков поражения органов-мишеней.

II стадия - поражение органов-мишеней: гипертрофия ЛЖ, сужение сосудов сетчатки, протеинурия, повыш. креатинина до 175 мкмоль/л.
III стадия - сердечная недостаточность, стенокардия, ИМ, НМК, кровоизлияния и экссудаты в сетчатке, креатинин свыше 175 мкмоль/л, расслоение аорты, окклюзионные заболевания артерий.

----------------

Анамнез:
Индивидуальные нормальные цифры АД.

Что из лекарств принято до СМП (высшая суточная доза моксонидина 0,6 мг) и какие принимает ежедневно и дозировки.

Наличие хронической почечной недостаточности и беременности (противопоказан каптоприл и фуросемид)

Наличие аневризмы сосудов головного мозга  (показана медэвакуация)

Другие хр. заболевания (сахарный диабет, ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, инсульт).

Аллергия на лекарства.

~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~

Гипертоническая болезнь, ухудшение (вне криза):

Умеренная головная боль, относительно постепенное и умеренное повышение АД, не более, чем на 20-30 мм рт ст. от привычного АД.
ПОМОЩЬ:

ЭКГ. Гипотензивная терапия не требуется или показаны только таблетированные препараты. 

Противопоказан: Нифедипин короткого действия (кроме беременных)

При повышении САД более, чем на 20 мм:
Моксонидин 0,4 мг или Каптоприл 12,5-25 мг сублингвально.

Тактика. Госпитализация не показана*.

----------------
*Необходимость планового лечения в кардиологическом отделении при неэффективности лечения в терапевтическом отделении определяется заведующим кардиологическим отд. общим порядком или на уровне взаимодействия заведующих обоих отделений (или по направлению участкового врача и при наличии договоренности с заведующим кардиологическим отделением).
Обследование призывников с АГ проводится в терапевтическом отделении по месту жительства.

~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~

Неосложненный гипертензивный криз (crisis hypertensiva sine complicationibus):

Повышение АД до индивидуально высоких величин (более чем на 30% от  обычных  для  больного   цифр),  нет  признаков  поражения органов-мишеней. 

Гиперкинетический криз (криз 1 типа). Быстрое развитие. Продолжительность 2-4 часа. преимущественное повышение систолического АД, чувство тревоги, тахикардия, гиперемия (пятнами) кожных покровов. На ранних стадиях заболевания. 

Гипокинетический криз (криз 2 типа). Медленное развитие, часто длительное и тяжелое течение (до нескольких суток). Преимущественно повышено диастолическое АД. Бледность кожи, преобладание мозговых и сердечных симптомов. На поздних стадиях заболевания с поражением органов-мишеней.

Боль в груди (кардиалгия), обусловленная зачастую систолической перегрузкой левого желудочка (ноющие, колющие боли в левой половине грудной клетки).

Обычно отсутствует необходимость  парентеральной  терапии.  

Экстренной госпитализации не требуется.

ПОМОЩЬ:

ЭКГ (ЭКП). Снижать АД в течение 3-4 часов не более, чем на 25%.

Каптоприл (Капотен) 12,5 - 25 мг или

Моксонидин (Физиотенз) 0,4 мг (при отсутствии признаков застойной ХСН).

При АД 200/120 мм и выше, при отсутствии эффекта от приема таблетированных препаратов:

Урапидил 12,5 - 25 мг мг в/в медленно, в течение 5 минут или

Эналаприлат 1,25 мг в/венно.

Урапидил вводится дробно, под контролем АД. После введения половинной дозы (12,5 мг) через 5-7 минут оценивается результат. При снижении АД на 30-55 мм (15-25%) от исходного - положительный эффект. При недостаточном эффекте - введение оставшейся дозы (12,5).

Повышение АД на фоне тяжелой психотравмирующей ситуации:

Диазепам 10 мг в/м, в/в или Феназепам 1 мг в/м, в/в

При тахикардии:

Метопролол 12,5 - 25 мг или Пропранолол 10-20 мг внутрь (при отсутствии противопоказаний)

При хронической почечной недостаточности:

Моксонидин (Физиотенз) 0,4 мг сублингвально. Противопоказаны ингибиторы АПФ (Каптоприл, Энап) и мочегонные.

При беременности:

См. здесь Противопоказаны ингибиторы АПФ (Каптоприл, Энап) и мочегонные.

Криз, связанный с отменой Клонидина:

Клонидин 0,1 мг в/в

При ХПН, беременности:

Противопоказаны: ингибиторы АПФ и мочегонные

---------------

Способ применения (сублингвально или внутрь), дозировка, комбинация препаратов зависят от исходного АД, возраста больного и других факторов и должны в каждом случае определяться индивидуально.

Контроль АД после начала лечения через 20 минут.

Тактика
Актив в ЛПУ или ОКМП.
Госпитализация в терапевтическое отделение при отсутствии эффекта от проведенной терапии, при головной боли и наличии в анамнезе аневризмы сосудов головного мозга.
Транспортировка на носилках. При отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.

~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~

Осложненный гипертензивный криз (Crisis hypertonica complicata).

Сопровождается  развитием  острого  потенциально фатального  повреждения  органов-мишеней. 

1. Острое нарушение мозгового кровообращения (24%).

Общемозговые симптомы: изменение сознания, головная боль, рвота, нарушение дыхания, двигательное возбуждение, судороги.

Очаговая симптоматика: нарушение зрения, афазия, дисфазия, онемение рук, лица, снижение болевой чувствительности в области лица, губ, языка, чувство ползания мурашек, слабость в дистальных отделах рук, параличи, парезы.

2. Острая левожелудочковая сердечная недостаточность. Сердечная астма или отек легких (22%).

Одышка, достигающая степени удушья; влажные хрипы вначале в задненижних отделах легких, а затем по всем легочным полям; кашель с жидкой светлой, а затем с пенистой мокротой; тахикардия.

3. Острая гипертоническая (гипертензивная) энцефалопатия. (Эклампсия) (17%).

Спутанность сознания вплоть до комы; головная боль, головокружение; тошнота, рвота; судороги; нарушение зрения; уменьшение количества мочи.

4. Острая коронарная недостаточность. ИБС. Стенокардия. Острый коронарный синдром.

Характерный болевой синдром (давящая, сжимающая боль за грудиной) с иррадиацией в левую руку, нижнюю челюсть, лопатку; изменения на ЭКГ.

5. Расслаивающая аневризма аорты.

Внезапная стреляющая (раздирающая, сверлящая) боль в груди с иррадиацией в шею или спину, вдоль позвоночника, спине, между лопатками, реже - в животе. Тахикардия. Возможен цианоз лица и шеи в результате сдавления магистральных вен. Возможен диастолический шум (остро возникшая недостаточность аортального клапана). Аритмии вследствие нарушения коронарного кровотока. Гемоперикард и тампонада перикарда. Признаки нарушения мозгового кровообращения (чаще правая гемисфера), ишемия конечностей (вначале правая, затем левая рука, далее - нижние конечности).

 Стойкая, в ряде случаев - рефрактерная гипертензия. Явления острой почечной недостаточности (вовлечение устьев почечных артерий). Неврологические нарушения со стороны спинного мозга (парапарез или параплегия). Дефицит пульса, явления ишемии только левой конечности. Осиплость голоса (сдавление возвратного нерва гортани слева).

Необходимо немедленное  снижение  АД  с  применением  парентеральных антигипертензивных  средств. Требуется экстренная госпитализация (обычно в отделение интенсивной терапии).

ПОМОЩЬ

1. Гипертонический криз осложненный гипертонической энцефалопатией (судорожная форма ГК):

Урапидил (Эбрантил) 25 мг в/в дробно медленно, далее - капельно или с помощью инфузионного насоса со скоростью 0,6-1 мг/мин; скорость инфузии подбирают до достижения необходимого уровня АД.

Диазепам (Седуксен, Реланиум) по 5 мг в/в медленно до достижения эффекта или дозы 20 мг.

Фуросемид (Лазикс) 40-80 мг в/в медленно.

См. гипертоническая энцефалопатия У беременных ЭКЛАМПСИЯ !

2. ГК, осложненный левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма, отек легких):

Нитроглицерин (Нитроспрей, Нитроминт и тп) 0,4 под язык и до 10 мг 

Нитроглицерин (Перлинганит) в/в капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем АД;

Фуросемид (Лазикс) 40-80 мг внутривенно медленно.

См. сердечная астма, отек легких

3. ГК, осложненный расслаивающей аневризмой аорты:

См. расслаивающая аневризма аорты.

4. ГК, осложненный инсультом:

Антигипертензивную терапию проводят  только в случаях когда ДАД более 120 мм рт. ст., стремясь снизить его на 10-15%.

5. ГК, осложненный ОКС:

Нитроглицерин (Нитроспрей, Нитроминт и тп) 0,4 под язык и до 10 мг 

Нитроглицерин (Перлинганит) в/в капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем АД;

Тактика

Госпитализация в кардиологическое отделение или РСЦ (при наличии ОКС). Транспортировка на носилках с при поднятым головным концом.

При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.

ПРИМЕЧАНИЕ

При неосложненном ГК базовыми лекарственными средствами являются:

Каптоприл (Капотен) - (эффективен при отсутствии гиперсимпатикотонии) и

Моксонидин (Физиотенз) - (эффективен при наличии гиперсимпатикотонии)

Вспомогательные лекарственные средства:

Фуросемид, Нифедипин, Пропранолол (Анаприлин).

Комбинации препаратов:

Каптоприл + Нифедипин = нерациональная комбинация;

Каптоприл + Фуросемид, Физиотенз + Фуросемид = рациональная комбинация;

Физиотенз + Нифедипин = рациональная комбинация, особенно у больных без гиперсимпатикотонии;

"Эффект ускользания" - у больных, длительно принимающих иАПФ (6 мес. и более), отсутствует гипотензивный эффект от приема Каптоприла  или других иАПФ при гипертоническом кризе.

Артериальная гипертензия у детей

возраст	Умеренная гипертензия	Значительная гипертензия
До 1 года	САД > 110 ДАД > 75	САД > 120 ДАД > 85
1-9	САД > 120 ДАД > 80	САД > 130 ДАД > 85
10-12	САД > 125 ДАД > 82	САД > 135 ДАД > 90
12-18	САД > 135 ДАД > 85	САД > 145 ДАД > 90

Описание карты вызова

Жалобы на момент осмотра.  

Основные жалобы больных ГБ (без криза): головная боль (указать характер); шум в голове; может быть головокружение, раздражительность, слабость.

В анамнезе отразить:

- с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия?

- с каких симптомов оно началось? («Что раньше всего почувствовали?»)

- какие антигипертензивные препараты и за какое время до бригады СМП принимал пациент;

- длительность заболевания гипертонической болезнью;

- наблюдается ли пациент у врача медицинского учреждения;

- какие антигипертензивные препараты получает и регулярно или нерегулярно;

- привычные и максимальные цифры АД (указываются в соответствующих позициях в разделе «Объективно»);

- наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить).

При наличии в анамнезе заболеваний, которые могут сопровождаться вторичной артериальной гипертензией, указать с какого года они регистрируются и с какого года повышается АД (дифференциация между ГБ и вторичной гипертензией).

- Аллергологический анамнез.

- У женщин - гинекологический анамнез.

В объективных данных:

- оценить тяжесть состояния;

- цифры АД на момент осмотра;

- отразить наличие (или отсутствие) II тона на аорте.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.